Existen 9 estudios controlados de trombolisis versus heparina en pacientes con TEP, con un total de <500 pacientes. Solo 2 estudios incluyeron a mas de 100 pacientes. En el Urokinase Pulmonary Embolism, que enroló a 160 pacientes, la urokinasa no redujo ni la mortalidad ni la tasa de embolismo recurrente, aunque consiguió disolver el trombo pulmonar mas precozmente que la heparina y revertió el shock en algunos pacientes. En el estudio con rt-PA, que enroló a 101 pacientes, el rt-PA redujo (aunque sin alcanzar significación estadística) la tasa de embolismo recurrente; todos los pacientes en el grupo de la heparina que sufrieron un embolismo recurrente tenían disfunción ventricular derecha en el ecocardiograma. Esta observación permitió plantear la hipótesis de que el tratamiento trombolítico sería sobre todo beneficioso en los pacientes que presentaran disfunción ventricular derecha moderada o severa en el ecocardiograma. Aunque esta hipótesis no ha sido verificada en estudios ulteriores, son muchos los hospitales que en su algoritmo de manejo del TEP solo contemplan aplicar tratamiento trombolítico a los pacientes con inestabilidad hemodinámica o con disfunción ventricular derecha en el ecocardiograma.

En un registro francés de Tours, de 153 pacientes con TEP y disfunción ventricular derecha en el ecocardiograma, los pacientes tratados con trombolítico, a pesar de mostrar una clara mejoría de la gammagrafía pulmonar de perfusión a la semana, tenían una evolución clínica peor que los tratados con heparina (tasa de mortalidad: 5% versus 0%; tasa de hemorragia intracraneal: 4.7% vs 0%). En el International Cooperative Pulmonary Embolism Registry, la tasa de hemorragia cerebral con el trombolítico era del 3%. Nadie pone en duda que los registros reflejan mejor el mundo real que los estudios aleatorizados, por la ausencia de criterios de exclusión y por sus menores controles. El riesgo de hemorragia catastrófica con el trombolítico es mayor en los pacientes con TEP que en los pacientes con infarto agudo de miocardio. Los factores de riesgo de hemorragia intracraneal son la edad avanzada y la HTA.

Está claro que el beneficio potencial y los riesgos del tratamiento trombolítico en los pacientes con TEP de alto riesgo siguen sin estar bien delimitados y que ha llegado el momento de hacer un estudio aleatorizado y controlado a gran escala. Este estudio debería enrolar entre 1000 y 2000 pacientes con TEP diagnosticado en base al TAC helicoidal con contraste, gammagrafía pulmonar de alta probabilidad o gammagrafía pulmonar de probabilidad intermedia asociada a trombosis venosa profunda en el eco. Los pacientes deben ser de alto riesgo definido por la existencia de inestabilidad hemodinámica o de disfunción ventricular derecha en el eco. Se debe testar un trombolítico con bajo riesgo de hemorragia cerebral (como la estreptokinasa, 1.500.000 U en 60 min) frente a una heparina de bajo peso molecular.

Goldhaber SZ. Thrombolysis in Pulmonary Embolism. A large-scale clinical trial is overdue. Circulation 2001;104:2876-78.