n 1999 se hizo un transplante cardiaco en Estados Unidos a 2184 pacientes con ICC terminal (menos de la mitad de los pacientes que estaban en lista de espera). Ese mismo año murieron 700 pacientes en la lista de espera de trasplante y otros 676 pacientes fueron sacados de dicha lista por enfermedades intercurrentes. Ha de tenerse en cuenta, además, que muchos pacientes con ICC terminal no son candidatos a trasplante por su edad avanzada, enfermedades asociadas (diabetes, EPOC, insuficiencia renal, cancer..) o por hipertensión pulmonar inaceptablemente alta.

En este contexto surgió el sueño de los dispositivos de asistencia ventricular y del corazón artificial total. Inicialmente se pensó que los dispositivos de asistencia VI servirían como puente al trasplante. Y en la actualidad se implantan sistemáticamente a pacientes en lista de espera de trasplante cuya situación se deteriora y es insostenible. Con estos dispositivos se suele lograr la recuperación hemodinámica, metabolica y nutricional de los pacientes que así pueden afrontar el tranplante con mas posibilidades de supervivencia.

Están aprobados tres dispositivos de asistencia VI como puente al trasplante: el HeartMate (Thoratec), el Novacor (Baxter) y el Thoratec (Thoratec). Los dos primeros son internos y el tercero es externo o paracorpóreo (se coloca sobre el abdomen). Ningún sistema parece apropiado para todos los escenarios clínicos que plantean estos pacientes, por lo que la mayoría de los equipos quirúrgicos suelen estar familiarizados con 2 de ellos.

La escasez de donantes y el comportamineto magnífico de estos dispositivos de asistencia VI aplicados como puente al trasplante han posibilitado que se piense en estos dispositivos como solución permanente o primaria en la ICC terminal. Podrían implantarse a los pacientes no elegibles para trasplante y evitarían la inmunosupresión y sus complicaciones.

Recientemente se han publicado los resultados del estudio REMATCH, el primer estudio aleatorizado que ha comparado el dispositivo de asistencia VI HeartMate con el tratamiento médico óptimo en 129 pacientes con ICC terminal no elegibles para trasplante. Pese a que el HeartMate reducía la mortalidad total en un 48% con respecto al tratamiento médico y a que la supervivencia en el grupo tratado con HeartMate era de 408 días (frente a solo 150 días en el grupo de tratamiento médico), por desgracia, pocos pacientes con el dispositivo HeartMate sobrevivían mas de 2 años. Además, las complicaciones del HeartMate eran importantes: tasa de infección del dispositivo a los 3 meses del 28%; tasa de hemorragia a los 6 meses del 42%;; y tasa de fallo del dispositivo a los 2 años del 35%.

En la actualidad se están realizando nuevos ensayos clínicos con dispositivos de asistencia VI nuevos o modificados, en un intento por solucionar las complicaciones observadas con los modelos previos y de ampliar el porcentaje de pacientes a los que se puede aplicar estos dispositivos.

Hasta la fecha se han implantado 2 modelos de corazón artifical total en varios pacientes: el Abiocor (Abiomed) y el Lionheart (Arrow). La ausencia de acceso percutáneo al corazón artificial y el hecho de que proporciona asistencia ventricular derecha además de la asistencia ventricular izquierda, puede reducir de forma sustancial la infección, la hemorragia y la disfunción hepática, con respecto a los dispositivos de asistencia VI. El corazón artificial total puede ser ideal para el grupo de pacientes con hipertensión pulmonar e insuficiencia cardiaca derecha, a los que no les basta con la asistencia VI.

Los dispositivos compactos de flujo axial (como el Jarvick 2000), por su pequeño tamaño, puede ser idóneos para niños o adultos de tamaño corporal pequeño, que no son candidatos a los dispositivos actuales por las limitaciones impuestas por su o corporal.

El coste de estos dispositivos es un problema mucho mas difícil de resolver. De todas formas, en 1997, el gasto por paciente ingresado y dado de alta con el diagnóstico de ICC en Estados Unidos fue de 5.501 dólares. El gasto ulterior por paciente y mes era de 1.742 dólares. El coste del DAI por año de vida prolongada oscila entre los 43.680 dólares y los 614.161 dólares, dependiendo de la indicación (número de factores de riesgo de muerte súbita). Con estos datos en mente, habrá que hacer estudios serios y rigurosos sobre el impacto económico de estos dispositivos de asistencia VI.

Jessup M. Machanical cardiac support devices -dreams and devilish details. N Engl J Med 2001; 345:1490-1492.