La warfarina puede tener un efecto procoagulante tansitorio precoz al paralizar selectivamente la acción de la proteína C, que es el anticoagulante natural. La terapia con warfarina en pacientes con HIT puede causar una progresión de la trombosis venosa profunda de extremidades inferiores hasta causar gangrena venosa y una necrosis cutánea. En pacientes anticoagulados con heparina, lo habitual es simultánear heparina y warfarina durante unos días hasta que el INR alcanza rangos terapeúticos. De esta forma, la heparina se opone al efecto procoagulante transitorio de la warfarina. En el paciente con HIT no puede usarse heparina, por lo que nada se opone al efecto procoagulante de la warfarina durante los primeros días de su administración. Los autores estudiaron a 6 pacientes con HIT a los que se administró warfarina. Las complicaciones se presentaron a los 2-7 días de iniciada la warfarina. Cinco pacientes desarrollaron necrosis cutánea inducida por warfarina y dos pacientes desarrollaron gangrena venosa de la extremidad. Un paciente desarrolló ambas complicaciones. Las complicaciones se dieron con warfarina sin oposición en cuatro pacientes y al suspender el inhibidor directo de la trombina (lepirudina) en dos enfermos. En una gran proporción de casos, la necrosis cutánea inducida por warfarina se da en pacientes con HIT subyacente no diagnosticada. Los autores aconsejan no usar warfarina agudamente cuando la HIT es muy activa y esperar a que se enfrie (aumento del recuento plaquetario hasta casi la normalidad). Además debe iniciarse el tratamiento con dosis bajas de warfarina y administrar un anticoagulante alternativo durante la transición.

Srinivasan AF, Rice L, Bartholomew JR, et al. Warfarin-induced skin necrosis and venous limb gangrene in the setting of heparin-induced thrombocytopenia. Arch Intern Med 2004; 164:66-70
[PubMed]