El papel del clopidogrel en los pacientes con SCA sin elevación del ST se amplió gracias al estudio CURE que demostró que la asociación clopidogrel mas aspirina reducía significativamente el end point combinado de muerte cardiovascular, infarto e ictus comparado con solo aspirina (9.3% vs 11.4% a los 9 meses). La reducción del end point primario se producía ya en las primeras 24 horas. Además, la terapia con clopidogrel producía un beneficio relativo similar en pacientes con riesgo alto, intermedio y bajo, aunque el beneficio absoluto era máximo en los pacientes de alto riesgo.

Los estudios PCI CURE y CREDO han demostrado la eficacia del clopidogrel en los pacientes con SCA sin elevación del ST que son sometidos a ICP cuando se administra al menos 6 horas antes del procedimiento.

El principal problema para aplicar esta terapia combinada de clopidogrel mas aspirina a todos los enfermos con SCA sin elevación del ST es el aumento en la tasa de hemorragias mayores y de reoperaciones por sangrado en los pacientes que necesitan una revascularización coronaria quirúrgica. Las guías de práctica clínica ACC/AHA, publicadas antes de que se conocieran los resultados del estudio CREDO, indican que puede ser preferible retrasar la administración de la dosis de carga de clopidogrel hasta que se tenga claro que se va a hacer la ICP. Si no se hace ni ICP ni cirugía coronaria se puede iniciar la terapia con clopidogrel tras el cateterismo. Las guías también recomiendan retirar el clopidogrel durante al menos 5 días (mejor 7 días) antes de la cirugía coronaria.

En contraste a las guías, algunos expertos, en base a los resultados del estudio CREDO, opinan que todos los pacientes con SCA sin elevación del ST deben recibir la dosis de carga de clopidogrel junto con aspirina en el momento de su presentación en urgencias, con independencia de que el paciente vaya a ser sometido o no a ICP. Esta recomendación se basa en las siguientes observaciones: 1) El beneficio absoluto obtenido con el clopidogrel cuando el pretratamiento es de al menos 6 horas (una reducción de casi un 2% en la tasa de muerte, infarto o revascularización del vaso diana a los 28 días) es mayor que el riesgo añadido en la minoría de pacientes que requieren cirugía coronaria; 2) La experiencia creciente de los cirujanos cardiacos en hacer la cirugía en pacientes tratados con clopidogrel debe reducir el riesgo de sangrado; y 3) Son pocos los pacientes con SCA sin elevación del ST que requieren cirugía coronaria (un 8% en el estudio ISAR-COOL).

Breall JA et al. Overview of the management of unstable angina and non-ST segment elevation myocardial infarction. In: UpToDate, Rose, BD (Ed), UpToDate , Wellesley, MA, 2003.