En una revisión de los fármacos trombolíticos publicada en la revista JAMA (1), investigadores de la Harvard Medical School de Boston se muestran partidarios de los nuevos fibrinolíticos que se administran en bolus (reteplase, lanoteplase y tenecteplase) debido a su facilidad de administración.

Reteplase y tenecteplase son similares en eficacia y seguridad al rt-PA en pauta acelerada. Sin embargo, el lanoteplase, aunque igual de efectivo que el rt-PA, tiene una tasa de hemorragia intracraneal significativamente mayor, que se debe probablemente a su menor especificidad por la fibrina.

La administración del trombolítico en bolus acorta el tiempo entre inicio de síntomas y la aplicación del tratamiento, facilita su administración prehospitalaria y reduce los errores en su administración.

El riesgo de hemorragia cerebral sigue siendo el principal inconveniente de los trombolíticos con respecto a la angioplastia primaria. Dicho riesgo depende en parte de la dosis de heparina utilizada. La utilización de dosis menores de heparina reduce el riesgo de hemorragia cerebral sin comprometer la eficacia angiográfica del trombolítico.

Los autores rechazan las conclusiones de un reciente metaanálisis que sugiere que los fibrinolíticos en bolus se asocian con un riesgo mayor de hemorragia cerebral y sostienen que la heterogeneidad de los fármacos y dosificaciones utilizadas y de la terapia coadyuvante resta valor a las conclusiones de este metanálisis. El reteplase y el tenecteplase, a diferencia del lanoteplase, no aumentan el riesgo de hemorragia cerebral con respecto al rt-PA.

Una forma de aumentar la eficacia de la trombolisis es mejorar las terapias antitrombóticas asociadas. Los autores encuentran que una terapia combinada "lógica" es asociar el trombolítico con un bloqueante IIb/IIIa potente, debido a que el fibrinolítico aumenta la actividad de la trombina y la activación plaquetaria. En el estudio GUSTO V esta asociación (reteplase + abciximab) no redujo la mortalidad pero si las complicaciones isquémicas (reinfarto y revascularización) con respecto al trombolítico aislado. El ASSENT-3 (tenecteplase + abciximab/enoxiparina), el INTEGRITI/TIMI-20 (tenecteplase + eptifibatide), el ENTIRE/TIMI-23 (enoxiparina + tenecteplase + abciximab) y el FASTER/TIMI-24 (tenecteplase + tirofiban) son estudios similares en fase de realización.

Aunque los resultados con la hirudina han sido desalentadores, se siguen estudiando nuevas antitrombinas combinadas con fibrinolíticos. Se han obtenido algunos resultados prometedores con las heparinas de bajo peso molecular. En el estudio HART-II la enoxiparina administrada junto al rt-PA se asociaba a una patencia similar pero a una menor tasa de reoclusión que la heparina no fraccionada. Resultados similares se han obtenido con la dalteparina en el estudio angiográfico ASSENT-PLUS Phase II. La enoxaparina y el tenecteplase están siendo estudiados en el ASSENT-3, ASSENT-3-PLUS y ENTIRE/TIMI-23.

Llevadot J, Giugliano RP, Antman EM. Bolus fibrinolytic therapy in acute myocardial infarction. JAMA 2001 Jul 25; 286(4):442-9.