La hipertensión pulmonar primaria (HTPP) se debe a un insulto a la vasculatura pulmonar en una persona genéticamente predispuesta. Diversos factores como el deterioro de la producción de óxido nítrico y de prostaciclina y el aumento de la actividad de la endotelina posibilitan la progresión de la enfermedad. La HTPP no tratada tiene un pronóstico muy sombrío, con una supervivencia media desde el diagnóstico de 2.5 años.

En los últimos años se han producido avances sustaciales en el tratamiento de esta enfermedad que han venido a sumarse al tratamiento clásico con warfarina y calcioantagonistas (si se tolera), que prolonga la supervivencia.

La prostaciclina en infusión iv contínua tiene efecto vasodilatador y antiagregante y probablemente inhibe e incluso revierte el remodelado vascular adverso. Inicialmente se introdujo como puente al trasplate pulmonar, pero la escasez de órganos ha hecho que se administre como terapia indefinida durante años. En estudios controlados se ha demostrado que mejora la tolerancia al esfuerzo y la hemodinámica pulmonar y que prolonga la supervivencia. En la actualidad, el tratamiento con prostaciclina es superior al trasplante pulmonar en lo que respecta a calidad de vida y supervivencia. Se trata, pues, de un tratamiento establecido, que debe ser considerado en todos los pacientes con HTPP. Sin embargo, su administración está plagada de dificultades. A los riesgos constantes de infección de todo acceso vascular crónico, hay que sumar la posibilidad de naúseas, vómitos, hipotensión aterial, mareo, síncope, enrojecimiento cutáneo y cefalea. Con su uso contínuo se desarrolla taquifilaxia, que obliga a incrementar cada cierto tiempo la dosis administrada. Una vez que se inicia esta terapia, no puede dejar de administrarse.

Estos inconvenientes han impulsado la investigación de análogos de la prostaciclina que se administran por otras vías menos problemáticas. El ilprost nebulizado tiene menos efectos colaterales sistémicos pero tiene que administrarse durante 15 minutos cada 3 horas. El uniprost subcutáneo se administra mediante una bomba de infusión portátil pero puede causar un dolor intolerable en el sitio de inyección. El beroprost oral es el que parece mas prometedor, aunque faltan estudios amplios que confirmen su eficacia.

Entre los nuevos fármacos, los mas prometedores son los antagonistas de los receptores de la endotelina (bosentan) y los inhibidores de la fosfodiesterasa 5 (sildenafilo). El bosentan es un inhibidor no selectivo de los receptores de la endotelina que ha demostrado su eficacia hemodinámica y sintomática en los pacientes con HTPP. Desde un punto de vista conceptual, se cree que los antagonistas selectivos del receptor de la endotelina A (que es el que media la vasoconstricción y el crecimiento) pueden ser todavía mas efectivos que los no selectivos. El sildenafilo se ha mostrado efectivo en pacientes aislados que no toleraban la protaciclina, pero se necesitan estudios mas amplios que ratifiquen su eficacia.

En el futuro, cabe pensar que con terapia genética se podrá actuar sobre el gen BMPR2 (del cromosoma 2q33) cuyas mutaciones son responsables de la HTPP.

Wilkins IR, Wharton J. Progress in, and future prospects for, the treatment of primery pulmonary hypertensión. Heart 2001;86:603-604.