Los aneurismas de la aorta abdominal traducen un proceso degenerativo crónico que debilita la pared de la aorta, con una historia natural caracterizada por su expansión progresiva y su posible rotura. Se estima que hasta el 9% de las personas mayores de 65 años tienen un aneurisma de la aorta abdominal (AAA) asintomático e insospechado. La rotura de AAA causa unas 15.000 muertes al año en Norteamérica.

Existen evidencias sólidas de que la cirugía electiva inmediata mejora la supervivencia en pacientes con AAA grandes ( 5.5 cm). La mortalidad de la cirugía electiva en Centros de máximo nivel llega a estar por debajo del 2%. En Norteamérica se hacen unas 50.000 operaciones anuales de este tipo.

Se desconoce cúal es la estrategia óptima de tratamiento en pacientes con AAA pequeños (<5.5 cm). Como el riesgo de rotura de los AAA <5.5 cm es bajo, se ha postulado que la espera vigilante con la realización periódica de una técnica de imagen (TAC, RMN, eco) puede ser mejor que la cirugía precoz.

El estudio ADAM (Aneurysm Detection and Management Veterans Affairs Cooperative Study), recientemente publicado (Lederle FA et al. N Engl J Med 2002;346:1437-44), comparó la cirugía electiva inmediata con la vigilancia con eco o TAC en pacientes asintomáticos con AAA <5.5 cm. Tras un seguimiento medio de 4.9 años, no se detectaron diferencias significativas entre ambas modalidades de tratamiento. Tampoco se detactaron diferencias significativas entre subgrupos de edad ni entre subgrupos definidos según el tamaño inicial del AAA. Hay que señalar que en este estudio el seguimiento médico de los pacientes era exquisito y los resultados de la cirugía soberbios (la mortalidad operatoria a los 30 días era del 2.1%, con una tasa de reoperación por complicaciones de solo un 1.7%), circunstancias difíciles de reproducir en la práctica clínica habitual. En el grupo sometido a vigilancia con pruebas de imagen, las tasas de rotura (0.6% anual) y de expansión media del aneurisma (0.32cm anual) eran bastante bajas.

Los resultados de este estudio son muy similares al del United Kingdom Small Aneurysm Trial (The UK Small Aneurysm Trial Participants. Lancet 1998;352:1649-55), que tampoco demostró una mayor supervivencia con la cirugía precoz que con la vigilancia con técnicas de imagen tras 5 años de seguimiento. En este estudio, la mortalidad quirúrgica fue del 5.8%, por lo que se sugirió que si la mortalidad operatoria hubiera sido mas baja quizá si se hubieran detectado diferencias significativas a favor de la cirugía. El estudio ADAM resuelve este dilema y concluye que la cirugía electiva tampoco mejora la supervivencia en AAA <5.5cm, aunque la mortalidad operatoria sea muy baja.

Hay que destacar que en el estudio ADAM, el 61% de los pacientes asignados inicialmente a vigilancia con imagen fueron operados electivamente de su aneurisma en 4.9 años; la tasa de cirugía en aneurismas que inicialmente eran de 4.0 a 4.4cm fue del 27%; en aneurismas de 4.5 a 4.9cm del 53%; y en aneurismas de 5.0 a 5.4cm del 81%. Estas cirugías se hicieron porque el aneurima se expandió gradualmente hasta alcanzar o superar los 5.5cm, mas que por expansión rápida, aparición de síntomas o rotura franca. La mortalidad de la cirugía y sus complicaciones en el grupo asignado a vigilancia con umagen no fue superior que en el sometido a cirugía electiva inmediata. Hay que recordar, obviamente, que en la práctica clínica habitual la vigilancia con imagen puede no ser tan cuidadosa y puede pasarse por alto con cierta frecuencia la expansión asintomática de un aneurisma.
En el estudio ADAM la mayoría de pacientes eran varones. En las mujeres, el riesgo de rotura de un aneurisma es mayor, por lo que los resultados de este estudio pueden no ser generalizables a las mujeres con AAA.

En el seguimiento a largo plazo (9 años) del United Kingdom Small Aneurysm Trial (The UK Small Aneurysm Trial Participants. N Eng J Med 2002;346:1445-52), se detectó una mejoría de la supervivencia con la cirugía, pequeña pero estadísticamente significativa (53% con la cirugía vs 45% con la vigilancia con umagen). Esta mejoría de la supervivencia, sin embargo, no se asociaba a una diferencia significativa en el número de años de vida ganados (6.7 años con la cirugía vs 6.5 años con la vigilancia con imagen). Curiosamente, esta mejor supervivencia con la cirugía a largo plazo no se debía a una menor tasa de rotura de aneurismas o a una mortalidad quirúrgica mayor en el grupo sometido a vigilancia con imagen, sino a una tasa de abandono del tabaco mayor en el grupo asignado a cirugía precoz. Esto refuerza la importancia de seguir una política agresiva contra los facores de riesgo en estos pacientes.

Es importante reconocer que cualquier intento de reducir la mortalidad causada por esta patología depende de su diagnóstico precoz en la población con riesgo de sufrirla. La exploración física es poco sensible, pero el eco en pacientes mayores de 65 años detecta la mayoría de los AAA.
Los estudios a los que hemos hecho referencia demuestran que la vigilacia con imagen es una estrategia razonable en pacientes con AAA asintomáticos de 4.0cm a 5.4cm. La cirugía debe reservarse para los aneurismas 5.5cm o que tienen síntomas. Debe destacarse que la vigilancia médica debe ser esmerada, con una técnica de imagen cada 6 meses, ya que entre el 50% y el 80% de estos pacientes requerirán tratamiento quirúrgico en unos pocos años.

Puede ser razonable recomendar cirugía inmediata en AAA <5.5 cm en mujeres, si es la opción que prefiere el paciente o si la expectativa de vida es larga, siempre que el riesgo de la cirugía sea muy bajo (claramente inferior al 5%). La mortalidad de la cirugía de los AAA en el "mundo real" suele situarse en un 5-8%, dependiendo del número de procedimientos que hace al año el cirujano y de su especialidad (cirujano vascular o cardiovascular). Las recomendaciones para proceder a una reparación endovascular de los AAA son similares.

Thompson RW. Detection and Management of Small Aortic Aneurysms. N Engl J Med 2002;346:1484-86.
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