Muchas de las terapias médicas habituales en el posinfarto reducen el riesgo de MSC así como la mortalidad total. Es el caso de los inhibidores ECA (que reducen mortalidad total -odds ratio OR de 0.82- y tasa de MSC -OR de 0.80-), betabloqueantes (que reducen mortalidad total y tasa de MSC -de 5.0% a 3.3%), ARA-II (que tienen el mismo efecto sobre la MSC que los IECAs), antagonistas de la aldosterona (la eplerenona reduce la mortalidad global y la tasa de MSC -OR de 0.79-) y estatinas (que reducen la mortalidad total y probablemente la tasa de MSC).

La decisión reciente del Center for Medicare Services (CMS) de reembolsar el DAI solo en pacientes MADIT II con QRS superior a 120ms (el subgrupo que obtiene el mayor beneficio), ha creado una disparidad entre las indicaciones de DAI basadas en la evidencia científica y las dictadas por la cobertura económica de esta terapia. El CMS decidió simultáneamente expandir la indicación MADIT I, omitiendo la necesidad de que exista TV no sostenida espontánea como requisito, ofreciendose a financiar las implantaciones de DAI en pacientes posinfarto con FE igual o inferior a 0.35 y EEF positivo.

Un problema adicional es que nunca se solicitó que el Medicare aprobase la cobertura económica de la indicación MUSTT (pacientes con FE entre 0.35 y 0.40, con TV no sostenida espontánea y un EEF positivo). Tampoco está cubierta por el Medicare la implantación del DAI en pacientes en clase funcional IV y en pacientes en el primer mes tras el infarto o en los primeros 3 meses tras una cirugía coronaria o una ICP, que fueron criterios de exclusión en el MADIT II. Esta exclusión es particularmente problemática puesto que el riesgo de MSC posinfarto es mas elevada inmediatamente tras el infarto y declina después.

A pesar de estos problemas en la cobertura económica de los DAI por el Medicare, lo correcto es basar las recomendaciones de implantación de DAI en el posinfarto en la evidencia científica.

Los pacientes que cumplen criterios MADIT II (infarto previo, FE igual o inferior a 0.30) deben recibir un DAI, especialmente si la duración del QRS es superior a 120ms. En pacientes con QRS estrecho puede ser razonable hacer un EEF, ya que si resulta positivo, el Medicare cubre la implantación del DAI (paciente MADIT-I). Sin embargo, la implantación del DAI debe considerarse aun en los pacientes con EEF negativo.

En pacientes con FE entre 0.30 y 0.40 debe realizarse un Holter de 24 o 48 horas. Si se detecta una TV no sostenida debe hacerse un EEF (como en los estudios MUSTT y MADIT I). Si el EEF es positivo hay que proceder a la implantación de un DAI. Si el Holter es negativo, es razonable repetir el Holter anual o bianualmente, aunque no existen datos que apoyen este screening seriado.

En los pacientes MADI I, MADIT II o MUSTT que vemos en el primer mes posinfarto o en los primeros 3 meses tras una cirugía coronaria o una ICP, el manejo debe individualizarse. En algunos enfermos puede recuperarse con el tiempo la FE y dejar de cumplir criterios para la implantación profiláctica de un DAI.

En pacientes que han tenido un infarto extenso puede preocupar tener que esperar 1 mes antes de considerar la implantación profiláctica de un DAI. En este tipo de pacientes, si se juzga que el riesgo de MSC es significativo, prodría ser razonable considerar el uso de un chaleco desfibrilador ambulatorio.

En pacientes con FE superior a 0.40 posinfarto no hay por qué estratificar el riesgo de muerte arrítmica posinfarto, que es de tan solo 1.4% anual, ya que no existen datos sobre el posible beneficio de un DAI en esta población.

Existen estudios en marcha que evalúan la utilidad de determinados parámetros (como la alternancia de la onda T) en la estratificación del riesgo de muerte súbita posinfarto.

Podrid PJ, Ganz LI. Risk stratification and primary prevention of arrhythmic death after acute myocardial infarction. In: In: UpToDate, Rose, BD (Ed), UpToDate 12.1, Wellesley, MA, 2004.