La estrategia de mantener la warfarina en rango terapéutico, evitando pasos intermedios a heparina, a la hora de realizar procedimientos de ablación de fibrilación auricular, asociado con el uso de catéteres de ablación de punta irrigada abierta, parece disminuir los riesgos de accidente cerebrovascular periprocedimiento sin aumentar el riesgo de sangrados.

El manejo de pacientes anticoagulados crónicamente que se van a someter a un procedimiento percutáneo electrofisiológico o de estimulación cardíaca constituye un contexto frecuente en la práctica clínica diaria actual. El protocolo habitual se ha basado tradicionalmente en la suspensión de la anticoagulación oral (AO) 3-5 días antes del procedimiento para disminuir el riesgo de complicaciones hemorrágicas durante el mismo, sustituyéndola durante esos días por heparina no fraccionada o de bajo peso molecular; tras el procedimiento se reinicia la AO y se mantiene la heparina durante unos días, hasta alcanzar nuevamente el rango terapéutico de la AO (INR 2-3). Esta estrategia plantea 2 inconvenientes: implica el uso de varias medicaciones de manera escalonada, lo cual puede suponer un problema logístico para el paciente y el sistema sanitario, y puede provocar estadíos de infra ó sobreanticoagulación con el consiguiente riesgo de embolias o sangrados periprocedimiento. No obstante, hasta la fecha, este es el protocolo habitual en la mayoría de centros.
La ablación con catéter de la fibrilación auricular (FA) es un caso particular, cada vez más habitual, que se asocia a un riesgo potencial de accidente cerebrovascular (ACV) periprocedimiento del 1-5% según las series. En el Texas Cardiac Arrhythmia Institute, centro con amplia experiencia, el grupo del Dr. Natale desarrolló una base de datos prospectiva para evaluar la prevalencia de complicaciones embólicas en este procedimiento y si la estrategia de manejo de la anticoagulación y/o el uso de catéteres de ablación con irrigación abierta reducen su frecuencia.
Se recogieron datos de 9 centros. Se dividió a los pacientes en 3 grupos: ablación con catéter convencional de punta de 8 mm sin warfarina durante el procedimiento (grupo 1), ablación con catéter irrigado abierto sin warfarina (grupo 2), y ablación con catéter irrigado abierto con warfarina en rango terapéutico durante el procedimiento (grupo 3). A los pacientes de los grupos 1 y 2 que estaban el día del procedimiento en FA se les realizaba un ecocardiograma transesofágico (ETE) para excluir la posibilidad de trombos en aurícula izquierda; a ningún paciente del grupo 3 se le realizó ETE previo. Se recogieron datos del seguimiento relativos a ACV-accidentes isquémicos transitorios (TIA) y a complicaciones hemorrágicas durante el procedimiento y en el seguimiento a corto plazo.
Se incluyeron 6454 pacientes consecutivos (2488 en el grupo 1, 1348 en el grupo 2 y 2618 en el grupo 3). Los 3 grupos eran muy parecidos en sus características basales, salvo que el grupo 3 había una mayor prevalencia de FA no-paroxística y de pacientes con puntuación CHADS2≥2. Los resultados fueron:

El manejo de las hemorragias en el grupo 3 necesitó, como era de esperar, de mayor uso de plasma fresco congelado y de unidades de sangre, aunque la necesidad de cirugía fue similar en los 3 grupos.
En el análisis multivariable salieron como predictores independientes de riesgo de ACV-AIT: estrategia de suspensión temporal de la warfarina, FA no paroxística y mayor puntuación CHADS2; la edad, el sexo y el antecedente de ACV previo no aumentaron el riesgo.
Los autores concluyen que la combinación de un catéter irrigado abierto con el mantenimiento de warfarina en rango terapéutico durante un procedimiento de ablación de FA parece disminuir las complicaciones embólicas sin aumentar el riesgo de derrame pericárdico u otro tipo de complicación hemorrágica. También comentan que la estrategia de no suspender la warfarina podría ser también coste-efectiva, ya que reduciría el número de ETE realizados, el uso de heparinas de bajo peso molecular y el coste derivado del tratamiento de las complicaciones evitadas.
Este estudio no es aleatorizado. Además, y esto no queda claro en el texto, es posible que el grupo 3 sea el más reciente en el tiempo, por lo que el beneficio podría estar en relación con una mayor experiencia por parte de los grupos participantes. Por otro lado, conviene no olvidar que todos eran grupos con gran experiencia, por lo que sus cifras de complicaciones pueden no ser aplicables a todos los centros.

Di Biase L, Burkhardt D, Mohanty P, Sanchez J, Horton R, Gallinghouse GJ, Lakkireddy D, Verma A, Khaykin Y, Hongo R, Hao S, Beheiry S, Pelargonio G, Dello Russo A, Casella M, Santarelli P, Santangeli P, Wang P, Al-Ahmad A, Patel D, Themistoclakis S, Bonso A, Rossillo A, Corrado A, Raviele A, Cummings JE, Schweikert RA, Lewis WR, Natale A. Periprocedural stroke and management of major bleeding complications in patients undergoing catheter ablation of atrial fibrillation. The impact of periprocedural therapeutic International Normalized Ratio. Circulation 2010;121:2550-2556. [Pub Med][Texto completo]

Autor: Ignacio Mosquera

Ignacio Mosquera. No suspender la anticoagulación crónica antes de una ablación de fibrilación auricular parece reducir el riesgo de complicaciones embólicas sin aumentar los sangrados

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