En el marco de la CI crónica, los estudios isotópicos se usan habitualmente para valorar la viabilidad miocárdica en pacientes con disfunción ventricular cuando se considera la posibilidad de mejoría tras la revascularización. Esta información puede ser útil para determinadar la idoneidad del tratamiento médico, de la revascularización o del trasplante cardiaco.

En la actualidad, existe cierta controversia sobre si la gammagrafía de perfusión miocárdica en reposo con Tc-99m-sestamibi es tan efectiva como la gammagrafía de redistribución con Tl-201 en valorar la viabilidad miocárdica. Sin embargo, por principio, cabría esperar que la gammagrafía de perfusión miocárdica de reposo/redistribución fuese un procedimiento mas exacto que la imagen con Tc-99m-sestamibi para detectar la viabilidad en pacientes con hibernación severa (reducción severa del flujo sanguíneo en reposo, regulación a la baja de la función ventricular, pero preservación de la capacidad de mejoría de la función ventricular con la restauración del flujo sanguíneo). Debe señalarse que se ha sugerido que tanto para el Tc-99m-sestamibi como para el Tc-99m-tetrofosmin un aumento de su fracción de extracción con flujos bajos puede hacer el estudio en reposo con el agente tecneciado mas parecido a una redistribución de talio que a un estudio de talio en reposo, lo que explica la excelente capacidad de estos trazadores , incluso sin administración de nitroglicerina, para predecir la mejoría posrevascularización de la función ventricular. Varios estudios han documentado la capacidad de la gammagrafía de perfusión miocárdica con Tl-201 y con Tc-99m sestamibi para predecir la mejoría posrevascularización en áreas de movimiento anormal de la pared miocárdica. También se ha investigado la relación entre la extensión de la viabilidad miocárdica por gammagrafía planar reposo/redistribución con Tl-201 y el resultado clínico tras la cirugía en la miocardiopatía isquémica. Finalmente, se ha demostrado que el SPECT reposo/redistribución con Tl-201 tiene valor pronóstico en pacientes con CI y disfunción VI tratados médicamente.

Varios avances técnicos pueden mejorar el uso del SPECT de perfusión miocárdica en la valoración de la viabilidad miocárdica. Se ha descrito la posibilidad de aumentar todavía mas la información sobre viabilidad de la reinyección de Tl-201 o del reposo con sestamibi o tetrofosmin mediante la administración de nitroglicerina. En muchos de los estudios de valoración de la viabilidad, se usa un punto de corte único para las cuentas miocárdicas en la región estudiada, que se compara con el valor máximo observado (es decir, 50% o 60% de las cuentas máximas). Debe destacarse, sin embargo, el hecho de que la pared inferior en los estudios SPECT sin corrección de la atenuación tiene menos cuentas que las demas regiones miocárdicas. Esta observación sugiere que la capacidad para predecir viabilidad mediante el SPECT de perfusión miocárdica aumentaría mediante estrategías que tengan en cuenta el número de desviaciones estándar por debajo de lo normal en una región concreta mas que un simple porcentaje de la captación máxima de cuentas. Además, es probable que, debido a que los pacientes sometidos a valoración de la viabilidad tienen con frecuencia corazones dilatados con cantidades grandes de atenuación por tejidos blandos, la implementación clínica exitosa de correciones de la atenuación/dispersión tenga particular importancia en la valoración de la viabilidad miocárdica.

En el marco del infarto transmural, la captación de Tl-201 sestamibi o tetrofosmin en reposo y las concentraciones de Tl-201 en reposo y en equilibrio están severamente reducidas. No cabe esperar reversibilidad ni con los protocolos de reposo/redistribución (Tl-201) ni con el de reposo/estrés y la probabilidad de mejoría tras la revascularización es baja. En el marco de un infarto sin onda Q existiría una reducción leve a moderada de la captación del trazador en reposo (dependiendo del grosor del infarto) y una disminución leve a moderada de la concentración de Tl-201 en equilibrio; el que la reversibilidad del defecto reposo/estrés esté presente depende del grado de estenosis de la arteria relacionada con el infarto y del grado de transmuralidad del infarto.

En presencia de hibernación miocárdica, se esperaría que el flujo sanguíneo en reposo estuviese ligeramente e incluso severamente reducido, con la reducción correspondiente de la captación en reposo de los agentes de perfusión Tl-201 o Tc-99m. Con el Tl-201, cabría esperar que la captación de radioactividad en equilibrio fuese normal o en teoría ligeramente reducida si no se consigue el verdadero equilibrio o si la prolongada hibernación hubiera causado una degeneración celular. De este modo, estos pacientes demostrarían reversibilidad en reposo. Para los agentes de Tc-99m (y posiblemente para el Tl-201), esta valoración de la viabilidad miocárdica de las zonas hibernadas puede potenciarse con la administración de nitroglicerina antes de la inyección del trazador en reposo. Si los pacientes con hibernación son sometidos a estrés, cabe esperar un grado aun mayor de reducción del flujo, que causaría un mayor grado de reversibilidad del defecto en la mayoría de los casos. La probabilidad de mejoría con la revascularización en estos pacientes es grande.

El aturdimiento ocurre en el marco de un episodio prolongado de isquemia severa con restauración posterior del flujo. Habitualmente se asocia con CI aguda y se ve mas a menudo en el marco de un infarto abortado (por terapia trombolítica, por revascularización directa o por trombolisis espontánea). El flujo sanguíneo en reposo (y la captación del trazador) es normal, como en el infarto no transmural; el que exista isquemia inducida por el estrés depende del estado de la arteria relacionada con el infarto. La mejoría de la función ventricular ocurre espontáneamente con el tiempo en el aturdimiento asociado con un síndrome coronario agudo abortado.

El aturdimiento puede también ocurrir en el marco de la enfermedad coronaria crónica, en situaciones de ejercicio prolongado en pacientes con lesiones coronarias críticas. En estas circunstancias, la gammagrafía de perfusión miocárdica en reposo es habitualmente normal o mínimamente reducida, lo que refleja el retorno a la perfusión normal o casi normal. La concentración de Tl-201 en equilibrio es normal y no existe evidencia de reversibilidad en reposo. Sin embargo, en los pacientes con aturdimiento inducido por el esfuerzo cabe esperar defectos de perfusión importantes en el estudio de estrés. En estos pacientes, la probabilidad de mejoría del flujo y de la función de ejercicio, así como de la función pos-ejercicio tras la revacularización es elevada. Debe señalarse que el tipo de aturdimiento observado con el estrés no se asocia habitualmente con una anomalía verdadera de la función ventricular en reposo y que se descubre como consecuencia de medir la función ventricular inmediatamente después de la prueba de esfuerzo. Para que mejore este tipo de aturdimiento se necesita habitualmente la revascularización.

Recientemente se ha prestado mucha atención al remodelado ventricular izquierdo, que habitualmente se produce como consecuencia de un infarto previo. En esta situación, la función ventricular puede llegar a ser difusamente anormal, incluso en áreas remotas a la zona del infarto y la FEVI disminuye fuera de proporción al defecto de perfusión. Cabe esperar que el área de contracción anormal asociada con el remodelado en estos pacientes tenga una captación normal del trazador tanto en reposo como durante el estrés y poca posibilidad de mejoría tras la revascularización. Los pacientes con ventrículos izquierdos remodelados pueden tener una función ventricular muy profundamente reducida. Debido a la respuesta diferente a la revascularización del ventrículo izquierdo remodelado y del ventrículo izquierdo hibernado, la capacidad de las pruebas isotópicas para diferenciar entre ambas entidades es importante.

Recientemente se ha demostrado que la valoración combinada de la perfusión miocárdica y de la función VI mediante el SPECT sincronizado con Tc-99m es útil para diferenciar la miocardiopatía isquémica de la no isquémica. Los pacientes con miocardiopatía no isquémica tienen habitualmente dilatación VI y FEVI reducida, con defecto de perfusión mínimo o ausente. La miocardiopatía no isquémica se caracteriza, además, por anomalías difusas del movimiento de la pared y se asocia a menudo a dilatación ventricular derecha y fracción de eyección ventricular derecha disminuida. Se ha sugerido que la ausencia de cualquier defecto de perfusión en un paciente con dilatación VI y fracción de eyección reducida excluye virtualmente la presencia de miocardiopatía isquémica.

Los pacientes con miocardiopatía no isquémica y CI crónica concomitante pueden representar un subgrupo importante de pacientes. A estos pacientes se les descubre con frecuencia por tener insuficiencia VI y se les hace una angiografía coronaria que muestra una CI significativa (aunque generalmente no severa). Alternativamente, puede existir evidencia de antecedentes o ECG de infarto pequeño previo. Cuando la CI no es la causa principal de la disfunción ventricular, las áreas de función anormal suelen tener perfusión normal o ligeramente reducida en reposo o con estrés, sin evidencia de reversibilidad en la imagen de reposo o de estrés y no cabe esperar que mejoren tras la revascularización.

Desde el punto de vista del tratamiento de los pacientes con FEVI deprimida, las consideraciones que siguen pueden ser útiles para diferenciar las condiciones descritas previamente. Cuando los defectos reversibles extensos se observan en los estudios estrés/reposo o estrés/redistribución, la posibilidad de mejoría pos-revascularización en las regiones con función ventricular anormal es alta. La probabilidad de mejoría es también alta en pacientes en los que se observa reversibilidad extensa en la gammagrafía de perfusión miocárdica reposo/redistribución. Incluso sin imagen de estrés, cabe esperar también mejoría en los pacientes con CI angiográficamente muy extensa y severa (que con toda seguridad causa una restricción severa del flujo con el estrés) si se observa captación del trazador normal, ligeramente reducida o incluso moderadamente reducida en la gammagrafía de reposo o en redistribución, ya que puede predecirse que estos pacientes mostrarían extensa reversibilidad del defecto si se hiciese una imagen de estrés/redistribución. Esta inferencia se hace habitualmente en pacientes con FEVI deprimida y anatomía coronaria conocida, angina inestable y rechazo a realizar un estudio de estrés. Cuando se observa una reducción severa de la captación de radioactividad en la imagen de redistribución tardía de Tl-201 o en la imagen en reposo aumentada con nitroglicerina con cualquiera de los trazadores, la probabilidad de mejoría de la función ventricular en la región involucrada es baja.

Las situaciones previas habitualmente conducen a una interpretación sin problemas. Mayor dificultad se encuentra cuando existe captación segmentaria normal de los trazadores de perfusión miocárdica en reposo y estrés en el marco de una función ventricular regional severamente anormal. La posibilidad de mejoría en estos segmentos puede oscilar de mínima a alta, dependiendo de los hallazgos en el resto del ventrículo izquierdo. En general, si se observa reversibilidad en múltiples segmentos, incluso los segmentos en los que no se observa reversibilidad pueden mejorar tras la revascularización, si existe una miocardiopatía isquémica difusa. En estos pacientes, el contenido de trazador de perfusión de la mayoría de las regiones normales puede estar realmente reducido pero esto no es evidente (debido a la naturaleza de "perfusión relativa" del SPECT de perfusión miocárdica). Cuando la reducción severa de la FEVI se asocia con un defecto de perfusión fijo definido y el grado global de reversibilidad es mínimo, lo mas probable es que un patrón de contracción difusamente anormal se deba a remodelado ventricular. En estos pacientes, no se debe esperar que la revascularización cause una mejoría de la función ventricular, aunque el tratamiento médico agresivo (terapia vigorosa con inhibidores ECA) puede mejorar el tamaño ventricular y la sintomatología del paciente.

Si una función severamente anormal se asocia con defectos de perfusión mal delimitados o solamente con defectos de perfusión muy pequeños, es probable que el paciente tenga una miocardiopatía no isquémica difusa y si existe CI lo mas probable es que sea incidental. No se debe esperar que estos pacientes mejoren con la revascularización.

Otra categoría de estudio que puede ser dificil de interpretar abarca a los pacientes que tienen una reducción definida pero solamente moderada de la captación del radioisótopo con la imagen de estrés (o en reposo) y con la redistribución, sin reversibilidad del defecto. La situación mas habitual en la que se observa esto es en el infarto subendocárdico que ocurre en una región con una lesión coronaria solamente leve secundario a una trombosis transitoria o en una región en que se ha conseguido una revascularización coronaria con éxito. Este tipo de paciente puede mostrar también el patron de redistribución inversa en la imagen de reposo o de estrés, atribuida a un fallo de autoregulación y al aumento del flujo sanguíneo por gramo de miocardio viable en reposo y con el estrés en la zona afectada. La imagen de redistribución del Tl-201 puede reflejar mejor la extensión de la viabilidad miocárdica en estos pacientes. En general, no debe espearrse que las regiones con defectos no reversibles moderados o con redistribución inversa mejoren con la revascularización.

El PET es muy útil en la valoración de viabilidad. Aunque la presencia de disparidades (mismatches) entre la perfusión miocárdica y el metabolismo de la glucosa son fuertemente predictivos de mejoría de la función ventricular, el grado en el que el PET proporciona una informacional adicional (incremental) a la derivada de una gammagrafía miocárdica con Tl-201 bien realizada sigue sin ser aclarado. La excepción a esta generalización en la actualidad la pueden constituir los pacientes con FEVI muy reducida (<25% a 30%) y dilatación VI severa, en donde el PET puede ser superior al SPECT sin corrección de la atenuación en predecir la recuperación tras la revascularización. Esto puede deberse , sin embargo, a los artefactos de atenuación asociados con ventrículos izquierdos muy dilatados y al hecho de que actualmente la corrección de la atenuación es estándar con el PET pero no con el SPECT. Con la implementación exitosa de algoritmos de corrección de la atenuación para el SPECT, esta sutil ventaja del PET en pacientes con ventrículos izquierdos dilatados puede eliminarse. La imagen de ácidos grasos, con PET o con SPECT, puede también contribuir a dar información importante para la valoración de la viabilidad miocárdica. Recientemente se ha publicado una comparación del SPECT con Tl-201, el eco con dobutamina y el PET en correlación con la histopatología de los corazones explantados. Beller y Zaret han postulado un algoritmo para la utilización de las pruebas de viabilidad en los pacientes en los que se sospecha una miocardiopatía isquémica.