Aunque el diagnóstico de infarto agudo es frecuentemente obvio, en muchos pacientes no lo es. El ECG es diagnóstico en solo dos tercios de los pacientes con infarto agudo en el momento de su presentación inicial en el servicio de urgencias. En el infarto sin onda Q y, sobre todo, en el infarto de la circunfleja izquierda, el ECG es con frecuencia completamente normal. Además, el ECG es con frecuencia no diagnóstico aunque sea anormal (bloqueo de rama izquierda, cambios inespecíficos del segmento ST y de la onda T, marcapasos).

Desde el punto de vista del médico de urgencias, el problema de los infartos que pasan inadvertidos en el servicio de urgencias es de una particular importancia. Se ha estimado que hasta 50.000 pacientes al año en los Estados Unidos tienen infartos que pasan inadvertidos, lo que representa aproximadamente el 4% de todos los pacientes con infarto que se presentan en el servicio de urgencias. Aproximadamente el 25% al 40% de las reclamaciones por malapráctica contra los médicos de urgencias proceden de pacientes con infartos no diagnósticados. Se ha demostrado también que los pacientes dados de alta en el servicio de urgencias con un infarto no diagnosticado tienen una mortalidad sustancialmente mas alta que los pacientes cuyo infarto es detectado adecuadamente y son ingresados. Por tanto, en lo que respecta a los pacientes con ECG inicial normal o no diagnóstico en el momento de presentación en el servicio de urgencias, un problema clínico importante es como distinguir a los que tienen un síndrome coronario agudo , que pueden beneficiarse de una intervención precoz, de los que pueden requerir cuidados menos intensivos, ser dados de alta o ser sometidos a prueba de esfuerzo inmediatamente.

Recientemente se han instituido las unidades de dolor torácico para atender en menos de 24 horas a los pacientes con dolor torácico que acuden al servicio de urgencias y necesitan evaluación aguda. Las unidades de dolor torácico proporcionan una estrategia integrada para el diagnóstico y tratamiento de los pacientes con riesgo de síndrome coronario agudo. Se incluyen pruebas de laboratorio, imagen cardiaca en subgrupos seleccionados y tratamiento inmediato y agresivo, con un equipo de médicos y enfermeras especializado. Dos grandes estudios multicéntricos han examinado el valor de las unidades de dolor torácico: CHEPER y ROMIO (Rule Out Myocardial Infarct Observation). El estudio ROMIO randomizó a 100 pacientes de bajo riesgo a un protocolo de exclusión rápida radicado en el servicio de urgencias o al cuidado hospitalario rutinario (330, 331). Los resultados mostraron que la estancia hospitalaria fue mas corta y los gastos fueron menores con el protocolo rápido que con el cuidado rutinario (P=0.001). Entre los pacientes en los que se excluyó la isquemia, los asignados al protocolo rápido tenían una estancia hospitalaria mas corta (media de 11.9 vs 22.8 horas, P=0.0001) y unos costes hospitalarios iniciales (893$ vs 1349$, P=0.0001) y a los 30 días (898$ vs 1522$, P=0.0001) inferiores a los de los pacientes sometidos a cuidado rutinario. El estudio CHEPER examinó la cuestión de si las unidades de observación del dolor torácico disminuyen el número de infartos no diagnosticados y los costes. El registro del estudio formado por 23.407 pacientes evaluados en 8 unidades de observación de dolor torácico se comparó con estudios previos de 12.405 pacientes en los que la evaluación del dolor torácico se realizó sin el uso de unidades de observación. Con respecto a la cohorte de los estudios sin unidades de observación, se pasaron sin diagnosticar una proporción mas baja de infartos (0.4% vs 4.5%, P<0.001), la tasa de ingreso final fue menor y hubo un considerable ahorro en los costes.

El SPECT con Tc-99m sestamibi o tetrofosmin, con inyección del trazador durante el dolor torácico, proporciona una oportunidad excelente para reducir este problema clínico debido a su capacidad para valorar la función ventricular y la perfusión miocárdica con una única inyección seguida de la imagen que puede hacerse hasta varias horas mas tarde. La aplicación de las pruebas agudas con Tc-99m sestamibi o tetrofosmin en el servicio de urgencias ha recibido mucha atención en los ultimos años. Tras los muy prometedores resultados de Hilton y cols y Varetto y cols, la publicación mas significativa hasta la fecha es la de Tatum y cols que evaluaron el uso de la imagen con Tc-99m-sestamibi en 438 pacientes que se presentaron en el servicio de urgencias. Los investigadores usaron la imagen con Tc-99m-sestamibi en conjunción con una estrategia de evaluación escalonada, en la que el paciente con una probabilidad muy alta, alta o muy baja de un síndrome isquémico agudo no era sometido a la prueba isotópica, mientras que los pacientes con una probabilidad de síndrome isquémico agudo moderada o baja si que eran sometidoa a esa prueba isotópica. Se encontró que 338 de 438 pacientes tenían un estudio con resultado normal y que 100 pacientes tenían un estudio con resultado anormal. La muertes y los infartos en el año subsiguiente solo se producían en los pacientes con estudios de Tc-99m-sestamibi anormal, mientras que ninguno de los pacientes con estudio de Tc-99m-sestamibi normal desarrolló un infarto (los estudios incluyeron la valoración de la perfusión y de la función miocárdicas utilizando el SPECT sincronizado). Este grupo demostró posteriormente, en un estudio de 620 pacientes con dolor torácico agudo, que el SPECT de perfusión precoz y las mediciones seriadas de troponina I cardiaca tenían sensibilidades comparables para identificar el infarto de miocardio. Este estudio también demostró que la imagen y los test enzimáticos propocionan información complementaria para identificar los pacientes con riesgo de un síndrome coronario agudo. En otro estudio de 218 pacientes, este grupo demostró que la gammagrafía de perfusión miocárdica es útil para valorar el dolor torácico asociado con el uso de cocaina, siendo infrecuentes en esta población los estudios anormales. Heller y cols han demostrado que la gammagrafía de perfusión miocárdica en reposo proporcionaba una predicción del infarto significativamente mejor que los datos clínicos en pacientes con dolor torácico agudo y ECG no diagnóstico. Estos investigadores usaron SPECT de perfusión miocárdica en reposo con Tc-99m-sestamibi en 357 pacientes que se presentaron en 5 centros médicos , no proporcionando a los médicos de admisión la información del SPECT de perfusión miocárdica. Los eventos intrahospitalarios fueron muy infrecuentes en los pacientes con estudios normales y fueron mucho menos frecuentes que en los pacientes con estudios anormales. En su análisis, usando una imagen SPECT normal para decidir la no admisión de un paciente en el hospital, se reducían en un 57% los ingresos hospitalarios y la media de ahorro de costes por paciente era de 4258$.

Una síntesis de los estudios publicados sobre el uso agudo de la imagen de perfusión miocárdica revela una sensibilidad y especificidad medias de 98% y de 69%, respectivamente, para los síndromes isquémicos agudos en pacientes que son ingresados con un estudio de perfusión anormal. Recientemente, Udelson presentó un estudio clínico aleatorizado con 2.300 pacientes, que analizaba el valor añadido de la historia clínica, el ECG y los parámetros del sestamibi en la decisión de ingresar a un paciente que se presenta con dolor torácico agudo. Este estudio randomizó pacientes sin historia previa de enfermedad coronaria pero con síntomas sugestivos de isquemia, con un ECG no diagnóstico, a una prueba isotópica versus una estrategia sin prueba isotópica. Este estudió comparó la capaciad de la pruba isotópica para clasificar correctamente a los pacientes que debían ser ingresados, asi como los costes asociados con cada estrategia de tratamiento y demostró una reducción del 20% en el ingreso de pacientes en los que posteriormente se demostró que no tenían síndromes isquémicos agudos, ausencia de cambio en la tasa de ingreso de los pacientes con síndromes isquémicos agudos y un modesto ahorro de costes asociados con la prueba isotópica.

Para la aplicación mas efectiva de la imagen isotópica aguda son importantes varias consideraciones. Si el paciente ha tenido un infarto previo, los estudios no son habitualmente útiles. La principal excepción a esta regla ocurre en pacientes que han sido sometidos previamente a una gammagrafía de perfusión miocárdica, cuyo resultado conocemos y podemos comparar con el estudio realizado durante el dolor torácico agudo.También se debe realizar de forma rutinaria, como se señaló previamente, una valoración combinada de la perfusión y de la función para minimizar la tasa de fasos negativos. Finalmente, es importante señalar que, aunque se considera que la gammagrafía con Tl-201 es preferible para la valoración de la viabilidad miocárdica, los agentes de imagen de perfusión miocárdica basados en el Tc-99m (Tc-99m sestamibi o Tc-99m-tetrofosmin) son preferibles en esta aplicación de los síndromes coronarios agudos, debido a que pueden ser inyectados durante el dolor torácico en el servicio de urgencias y relizarse la adquisición entre 30 minutos y 4 horas mas tarde. La ausencia de redistribución con estos agentes de perfusión miocárdica proporciona una ventaja para las aplicaciones agudas de la imagen.

Es importante señalar que la capacidad para detectar un síndrome isquémico agudo se relaciona con el momento de la inyección del trazador con respecto al dolor torácico del paciente. Idealmente, el agente debe administrarse durante el dolor torácico. Habitualmente se afirma que el agente puede usarse en la primera hora tras el dolor torácico; sin embargo, esto no ha sido ampliamente estudiado. En este sentido, los pacientes con angina inestable pueden tener en teoría una oclusión coronaria intermitente, con normalización de la perfusión miocárdica cuando desaparece el dolor torácico. Debido a esta consideración, Ziffer y cols han sugerido un protocolo que se debe recomendar en la valoración de los pacientes en los que el dolor torácico ha mejorado antes de la inyección. En este protocolo, los pacientes con dolor torácico persistente y con dolor torácico resuelto son manejados de forma diferente. A los primeros se les inyecta el Tc-99m-sestamibi como se señaló previamente y un estudio normal en esta cohorte resulta en el alta o en la remisión a una prueba de esfuerzo inmediata, dependiendo de la probabilidad clínica de síndrome isquémico agudo. Por otra parte, los pacientes con estudios iniciales anormales son ingresados con un posible síndrome coronario agudo.

En el protocolo descrito por Ziffer y cols es peculiar el manejo del paciente con dolor torácico resuelto en el servicio de urgencias. En este caso, se realiza una inyección de Tl-201 en reposo en vez del Tc-99m-sestamibi o del Tc-99m-tetrofosmin. Si el SPECT de Tl-201 en reposo es anormal, el paciente debe ser ingresado y se debe administrar la terapia del síndrome coronario agudo, incluyendo la consideración de una angiografía coronaria precozmente. La imagen de redistribución puede ser útil para la valoración de la viabilidad miocárdica. Si el estudio en reposo con Tl-201 es normal, el paciente no debe ser dado de alta debido a que todavía no se ha evaluado la posibilidad de un dolor torácico resuelto secundario a angina inestable. Se debe someter al paciente a un estudio con Tc-99m-sestamibi de estrés (tras una serie de estudios enzimáticos negativos), usando el protocolo reposo con Tl-201/estrés con Tc-99m-sestamibi, descrito antes. Basándose en la valoración combinada reposo con Tl-201/estrés con Tc-99m-sestamibi, el tratamiento del paciente oscilará entre el alta (si el estudio es normal o ligeramente anormal) y el ingreso (con un estudio claramente anormal). En este último caso, el diagnóstico presuntivo sería que una angina inestable causó el dolor torácico en reposo que llevó al paciente al servicio de urgencias.
Ziffer y cols publicaron recientemente los datos preliminares de 2737 pacientes sometidos a este protocolo. En el 32% de los pacientes se hizo solo imagen en reposo, mientras que en el restante 68% se hizo imagen en reposo y posteriormente imagen de estrés. Globalmente, el 77% de los pacientes sometidos a imagen fueron dados de alta sin ingreso y el 23% fueron ingresados. Al evaluar el éxito de este protocolo, fueron de particular importancia 2 aspectos. Los investigadores compararon la tasa de eventos de los pacientes dados de alta tras la imagen con la tasa de eventos que se observaba previamente en los pacientes dados de alta en urgencias antes de que se instituyera el protocolo de imagen de perfusión miocárdica. Con el centro de dolor torácico y el protocolo de imagen de perfusión miocárdica, la tasa de eventos anual en pacientes dados de alta en el servicio de urgencias fue de 0.17%. En los pacientes dados de alta en el periodo previo a la apertura del centro de dolor torácico, la tasa de eventos anual era del 2.7%. El uso de la gammagrafía de perfusión miocárdica en la unidad de dolor torácico se asoció, pues, con una reducción significativa de la tasa de eventos (mortalidad e infarto no fatal) en los pacientes dados de alta. En una comunicación posterior preliminar, Ziffer y cols demostraron un claro ahorro de costes aplicando la gammagrafía de perfusión miocárdica a pacientes apropiadamente seleccionados.

En resumen, la gammagrafía de perfusión miocárdica es útil en la valoración diagnóstica inicial de los pacientes con síndromes isquémicos agudos. Habitualmente no se necesita esta técnica en pacientes con una alta probabilidad de infarto o de angina inestable. Tampoco se necesita cuando el dolor torácico es claramente no cardiaco. La gammagrafía de perfusión miocárdica, sin embargo, puede ser útil cuando el diagnóstico no está claro (en presencia de una probabilidad baja o moderada de infarto o angina inestable). Como se señaló, en presencia de dolor torácico resuelto, los hallazgos gammagráficos normales en reposo no excluyen necesariamente la presencia de un síndrome isquémico agudo.