La disfunción ventricular y la insuficiencia cardiaca (ICC) son infrecuentes tras el trasplante cardiaco, aunque su incidencia aumenta conforme el aloinjerto envejece. La ICC del paciente trasplantado se debe a disfunción sistólica, disfunción diastólica y/o valvulopatías. El momento de aparición de la insuficiencia cardiaca ayuda a definir su etiología potencial y orienta en su tratamiento.

Insuficiencia cardiaca postransplante. Etiología.
La insuficiencia cardiaca que aparece en el primer mes postrasplante se debe a:

1. Rrechazo hiperagudo;
2. Disfunción ventricular derecha aguda;
3. Disfunción primaria del injerto.

La ICC que aparece pasado el primer mes y durante el primer año postrasplante se debe a:

1. Disfunción diastólica/fisiología restrictiva;
2. Rechazo celular agudo;
3. Rechazo humoral agudo;
4. Infección por citomegalovirus;
5. Miocarditis granulomatosa recurrente.

La ICC tardía (después del primer año) se debe a:

1. Vasculopatía coronaria del injerto;
2. Rechazo celular agudo;
3. Insuficiencia tricúspide;
4. Fallo inespecífico del injerto.

Insuficiencia cardiaca en el primer mes tras el trasplante cardiaco

1) Rechazo hiperagudo
El rechazo hiperagudo (microvascular) del injerto es extremadamente raro (<0.5%) aunque catastrófico. Causa ICC en las primeras 24 horas. La disfunción cardiaca se debe a lesión endotelial, permeabilidad vascular, hemorragia y edema interticial, que causa isquemia miocárdica. Existe un infiltrado perivascular denso de neutrófilos.
El rechazo hiperagudo se debe a la presencia de anticuerpos anti-HLA preformados en la circulación del receptor. Las transfusiones previas, el embarazo o la asistencia circulatoria mecánica preoperatoria aumentan el riesgo de desarrollar títulos altos de anticuerpos anti-HLA. En estos pacientes deben hacerse pruebas cruzadas (cross matching) linfocitotóxicas con cada donante potencial.
Aunque se ha intentado la plasmaféresis y la asistencia circulatoria mecánica, el cuadro suele ser mortal.

2) Disfunción ventricular derecha aguda
La disfunción ventricular derecha leve es común precozmente tras un trasplante con éxito. En las primeras 24-48 horas tras la cirugía cabe esperar una elevación discreta de las presiones de llenado ventriculares derecha e izquierda (a unas cifras de 10-15 mm Hg). Un tiempo de isquemia prolongado (>4 horas), una cardioplejia fría excesiva, un requerimiento alto de inotrópicos del donante o la contusión del ventrículo derecho del donante pueden contribuir a la disfunción ventricular derecha. Sin embargo, la causa mas frecuente es la hipertensión plmonar del receptor debido a ICC izquierda crónica. En pacientes con resistencias vasculares pulmonares (RVP) preoperatorias normales (<3 U Wood), la hipertensión pulmonar se resuelve a las 2 semanas del trasplante.

La hipertensión pulmonar y la insuficiencia cardiaca derecha resultante siguen siendo causas importantes de mortalidad precoz postrasplante. Una resistencia vascular pulmonar >5 U Wood que no responde a fármacos vasodilatadores debe considerarse una contraindicación para el trasplante. Sin embargo, muchos pacientes tienen una vasculatura pulmonar extremadamente reactiva y pueden exhibir unas RVP normales cuando se reduce con fármacos la PCP. Desafortunadamente, las RVP por sí solas no predicen con fiabilidad el riesgo de ICC derecha aguda pos-trasplante.
La ICC derecha aguda típicamente ocurre en minutos a 12 horas tras el destete de la CEC. Existe una presión auricular derecha elevada, una PCP baja, hipotensión sistémica y un índice cardiaco reducido. En casos severos hay IT severa, hepatomegalia y edemas.

El ecocardiograma es esencial para hacer el diagnóstico y excluir otras causas potenciales como una compresión auricular derecha por un taponamiento localizado, torsión de la arteria pulmonar...
El tratamiento se dirige a reducir las RVP con vasodilatadores pulmonares (óxido nítrico, protaglandina E1) y mejorar la contractilidad ventricular derecha (milrinona, dobutamina, isoproterenol). Si la ICC derecha es refractaria a las medidas farmacológicas se impone la implantación de una asistencia ventricular.

3) Disfunción primaria del injerto
La disfunción primaria del injerto es bastante infrecuente. Puede deberse a protección miocárdica inadecuada durante la extracción del órgano o su transporte, tiempo de isquemia prolongado (>4 h), cardioprotección inadecuada, patología del donante no diagnosticada (coronariopatía) o rechazo hiperagudo. Son factores de riesgo adicionales la combinación de una edad alta del donante (>40 años), la hipertrofia VI (pared VI en eco mayor de 13 mm) y un requerimiento alto de catecolaminas antes de la extracción.
Cursa con hipoperfusión tisular, oliguria y necesidad importante de tratamiento vasopresor. El retrasplante puede precisarse en pacientes que no responden a terapia inotrópica y vasodilatadora, asociada a balón de contrapulsación o asistencia circulatoria a corto plazo.

Insuficiencia cardiaca en el primer año tras el trasplante cardiaco

Como se ha dicho previamente, la ICC que aparece pasado el primer mes y durante el primer año postrasplante se debe a: 1) disfunción diastólica/fisiología restrictiva; 2) rechazo celular agudo; 3) rechazo humoral agudo; 4) infección por citomegalovirus; 5) miocarditis granulomatosa recurrente.

1) Disfunción diastólica/fisiología restrictiva
La disfunción diastólica debida a una injuria isquémica miocárdica existe inmediatamente después del trasplante. El tiempo de relajación isovolumétrica VI está acortado. Este índice de función diastólica mejora a las 4-6 semanas. A pesar de que en el cateterismo cardiaco existan unas presiones de llenado izquierdas y derechas normales, persiste una anomalía latente de la relajación que puede desenmascararse mediante la infusión rápida de volumen o durante el ejercicio supino. El rechazo celular puede producir también una disfunción diastólica transitoria.
En un 1%-2% de los trasplantados puede persistir una fisiología restrictiva leve demostrable en las mediciones hemodinámicas efectuadas cuando se hacen las biopsias endomiocárdicas. Estos pacientes tienen una elevación crónica de las presiones de llenado izquierda y derecha y pueden precisar de la administración juiciosa de diuréticos para prevenir la disnea y el edema.

2) Rechazo celular agudo
A pesar de los avances significativos en el campo de la inmunosupresión, el receptor típico de trasplante cardiaco experiemnta 1 o 2 episodios de rechazo celular agudo en su primer año postrasplante. Para monitorizar el rechazo se realizan periodicamente biopsias endomiocárdicas. La intensidad y el tipo de infiltrado inflamatorio asi como la presencia o ausencia de necrosis de los miocitos se usan para definir el grado histológico de rechazo.
Solo el 5%-6% de los episodios de rechazo tratados se asocian a compromiso hemodinámico. Los factores de riesgo del receptor para la ocurrencia de rechazo son la raza negra, el sexo femenino, la diabetes y la miocarditis activa en el momento del trasplante. Las anomalías hemodinámicas no se correlacionan bien con el grado histológico de rechazo.
La supervivencia actuarial a los 12 meses de los pacientes que presentan rechazo celular e insuficiencia cardiaca aguda es sustancialmente menor que la de los pacientes con rechazo y hemodinámica normal (55% vs 90%, respectivamente).
Se debe sospechar un rechazo celular agudo en cualquier paciente trasplantado que se presenta con insuficiencia cardiaca inexplicada. El rechazo es la causa mas frecuente de disfunción VI en el primer año pos-trasplante, aunque puede ocurrir en cualquier momento tras el trasplante cuando se altera la terapia inmunosupresora de mantenimiento. La biopsia endomiocárdica urgente es el procedimiento diagnóstico de elección.
Cualquier grado de rechazo celular que se acompaña de insuficiencia cardiaca requiere tratamiento, que generalmente consiste en 3 pulsos de metilprednisolona (uno cada día). La terapia antilinfocítica con OKT3 revierte el rechazo hemodinámicamente significativo en mas del 90% de casos. La disfunción sistólica se resuelve típicamente en varios días o semanas tras la resolución del rechazo celular. Desafortunadamente, una minoría de pacientes (aproximadamente el 25%) seguirá teniendo una disfunción VI crónica. Tras el tratamiento agudo de un rechazo hemodinámicamente significativo, suele intensificarse la terapia inmunosupresora de mantenimiento (sustituyendo la ciclosporina por tacrolimus o la azatioprina por micofenolato mofetil).

3) Rechazo humoral (vascular) agudo
El rechazo agudo del aloinjerto cardiaco suele ser un fenómeno mediado por los linfocitos T. Sin embargo, en pacientes con disfunción aguda del aloinjerto y compromiso hemodinámico puede ocurrir que en la biopsia el infiltrado linfocitario sea mínimo y que exista un rechazo humoral agudo, demostrable con técnicas de inmunofluorescencia (depositos de inmunoglobulinas y complemento en el endotelio vascular coronario, con tumefacción y activación de las células endoteliales).
El rechazo humoral agudo acompaña con frecuencia al rechazo celular agudo, aunque puede ocurrir independientemente. Ocurre antes que el rechazo celular y es raro observarlo mas allá de los 6 meses postrasplante.
La disfunción sistólica y el compromiso hemodinámico son la regla mas que la excepción en esta forma de rechazo. El soporte inotrópico a corto plazo se requiere en menos del 2% de los casos de rechazo celular pero en hasta el 40% de los casos de rechazo humoral. La mortalidad a los 2 años de los pacientes con rechazo humoral es del 45% (frente a una mortalidad a los 2 años del 8% en los pacientes con rechazo celular).
La eficacia del tratamiento del rechazo humoral no ha sido verificada en estudios controlados. La mayoría de los centros inician el tratamiento aumentando la terapia inmunosupresora estándar tras unos pulsos de metilprednisolona; la ciclosporina es reemplazada por tacrolimus. También suele administrarse micofenolato mofetil en lugar de azatioprina. Algunos han advocado el uso de OKT3 con una tasa variable de éxito. Parecen muy efectivas (mejoría de la función del injerto en el 78% de los casos) las terapias destinadas a eliminar los anticuerpos circulantes como la plasmaféresis o la inmunoadsorción. Finalmente, muchos centros administran heparina intravenosa debido a su capacidad para potenciar la via de anticoagulación de la antitrombina III y para promover la tromborresistencia del endotelio.

4) Miocarditis en el aloinjerto cardiaco
La insuficiencia cardiaca debida a una replicación miocárdica activa del citomegalovirus (CMV) es una forma rara pero potencialmente tratable de disfunción VI postrasplante. La probabilidad de infección activa por CMV aumenta sustancialmente cuando se transplanta el corazón de un donante CMV positivo a un receptor CMV negativo (27% vs 15%). El uso de terapia citolítica también aumenta el riesgo de infección primaria o reactivación del CMV. El CMV puede ser reconocido en la biopsia endomiocárdica por la presencia de cuerpos de inclusión intranucleares.
La miocarditis diopática de células gigantes es rara y afecta a pacientes de edad joven o media, progresando rápidamente a la muerte o al trasplante. El trasplante mejora la supervivencia, aunque la miocarditis de células gigantes recurre con frecuencia en el corazón trasplantado (tasa de recurrencia del 26%). En el 33% de los pacientes con miocarditis de células gigantes existe disfunción VI. La función contráctil mejora incrementando la inmunosupresión para resolver el infiltrado de celulas gigantes.

Insuficiencia cardiaca tras el primer año del trasplante cardiaco
La ICC tardía (después del primer año) se debe a:

1. Rechazo celular agudo;
2. Vasculopatía coronaria del injerto;
3. Insuficiencia tricúspide;
4. Fallo inespecífico del injerto.

El volumen telediastólico VI aumenta típicamente durante los primeros 12-24 meses tras el trasplante y ulteriormente ya no cambia. No son infrecuentes las anomalías segmentarias transitorias del movimiento de la pared VI. La edad del donante y del receptor, el tiempo de isquemia y la frecuencia del rechazo no parecen influenciar este patrón. Las anomalías fijas del movimiento de la pared VI pueden ser evidentes en pacientes con injuria isquémica perioperatoria sustancial y sostenida del aloinjerto. La hipokinesia regional no parece tener un pronóstico ominoso cuando se excluyen otras etiologías contribuyentes.

1) Rechazo celular agudo
Aunque el rechazo hemodinámicamente significativo es mas frecuente en los primeros 6 meses tras el trasplante, una pequeña minoría de los pacientes (<5%) siguen teniendo episodios reiterados de rechazo grave, potencialmente letal. Este riesgo es especialmente alto en las mujeres jóvenes trasplantadas, que están muy sensibilizadas.
La causa mas frecuente de rechazo tardío del aloinjerto hemodinámicamente significativo es el incumplimiento del tratamiento médico con niveles de inmunosupresión subterapeúticos. Las interacciones farmacológicas pueden precipitar también disfunción VI debido al descenso abrupto de los niveles de ciclosporina o de tacrolimus.

2) Vasculopatía coronaria del injerto
La vasculopatía coronaria relacionada con el trasplante es la causa principal de fallo del aloinjerto tras el primer año postrasplante. En aproximadamente el 50% de los aloinjertos se observa una enfermedad arterial coronaria angiográfica a los 5 años tras el trasplante. El eco intravascular es mas sensible que la angiografía en detectar precozmente cambios arteriales.
La vasculopatía del aloinjerto es histológicamente diferente a la aterosclerosis convencional en varios aspectos clave. Está afectada toda la arteria coronaria y no solo sus segmentos proximales. También están afectadas las ramas intramiocárdicas mas pequeñas. Se observa una proliferación concéntrica de la fibroíntima (y no placas excéntricas como en la aterosclerosis). El desarrollo de circulación colateral es raro.

Los factores de riesgo para el inicio precoz de esta patología son la edad avanzada del donante, el sexo masculino del donante y la hipertensión preexistente en el donante. La relación entre la frecuencia y la severidad de los episodios de rechazo celular y su desarrollo sigue siendo tema de controversia. Sin embargo, los pacientes con rechazo humoral documentado tienen mas riesgo de desarrollar esta patología.

Las manifestaciones iniciales típicas son las anomalías ECG asintomáticas (ondas Q patológicas, transtornos de la repolarización) y la disfunción VI inexplicada en el ecocardiograma. La insuficiencia cardiaca derecha, izquierda o biventricular inexplicada supone el 40-50% de las restantes presentaciones. Los síntomas pueden desarrollarse agudamente tras un infarto silente o subagudamente como consecuencia de la pérdida lenta de miocardio por enfermedad microvascular. La disfunción sistólica se observa con mas frecuencia en pacientes con arteriopatía coronaria de 2 vasos o 3 vasos, especialmente si están afectados los segmentos proximales o medios de los vasos.

La vasculopatía del trasplante silente debe excluirse en todos los trasplantados que desarrollan ICC inexplicada. Las técnicas isotópicas no invasivas, que se basan en las diferencias en la perfusión miocárdica regional, carecen de sensibilidad y especificidad debido a la naturaleza difusa del proceso. El eco de estrés con dobutamina se ha mostrado relativamente sensible y específico en detectar la vasculopatía del injerto angiográficamente evidente. Un eco de estrés normal es altamente predictivo de un cuso clínico sin eventos en el año siguiente. Sin embargo, esta técnica no ha sido validada en los pacientes con función ventricular deteriorada. Por tanto, se debe hacer coronariografía en todo paciente trasplantado que presente ICC de nuevo comiento o agravamiento de la misma.
Aunque la vasculopatía del injerto es un proceso difuso de la íntima, en la coronariografía pueden existir estenosis circunscritas evidentes. La angioplastia y la implantación de stents pueden mejorar la función VI y reducir los síntomas de ICC en pacientes con lesiones focales tratables. Sin embargo, la tasa de reestenosis es bastante alta (>50%) y se requieren intervenciones repetidas para mantener la patencia del vaso y mejorar la función VI. La cirugía de revascularización coronaria y la revascularización transmiocárdica con láser de han intentado con poco éxito.

3) Insuficiencia cardiaca derecha
En el 35-40% de los pacientes trasplantados que sobreviven mas de 1 año puede observarse insuficiencia tricúspide (IT) en el eco Doppler. Su etiología mas frecuente es el daño recurrente del aparato valvular tricuspídeo durante las biopsias endomiocárdicas. En la mayoría de los pacientes sintomáticos se observa una válvula tricúspide flail. El 75% de los trasplantados con IT moderada o severa desarrollan ICC derecha.

El mejor tratamiento es la prevención. El uso rutinario de una vaina larga (45 cm) durante la biopsia endomiocárdica reduce la posibilidad de dañar con el biotomo la válvula tricúspide. Los pacientes con IT severa que precisan una dosis mas que modesta de diurético de asa deben ser considerados candidatos a reparación o reemplazo valvular tricúspide.

Dec GW et al. Heart failure after cardiac transplantation: Diagnostic evaluation and treatment options. ACC Curr J Rev 2002;11:61-64.