Las estenosis significativas de tronco se encuentran en el 9% de los pacientes sometidos a coronariografía. Tratadas conservadoramente, sin revacularización, tienen un pronóstico sombrío, con una mortalidad al año del 20% y a los 7-10 años del 50%. Numerosos registros y 2 estudios aleatorizados han demostrado una notable mejoría de la supervivencia de estos pacientes con la revascularización coronaria quirúrgica comparada con el tratamiento médico. Estos estudios, aunque realizados hace décadas, continúan definiendo la terapia estándar aceptada en estos pacientes.

A primera vista, el tronco izquierdo puede considerarse un objetivo atractivo para la intervención coronaria percutánea (ICP). Las lesiones de tronco son cortas, se localizan proximalmente y pueden atravesarse fácilmente con el alambre guía y con el balón.
Con la tecnología de los años 80 (en que solo se contaba con balón), la ICP del tronco se asociaba a una alta tasa de mortalidad periprocedimiento (9.4%) y a los 3 años (64%), manifestándose a menudo la reestenosis con muerte súbita cardiaca. Con estos resultados, no es de extrañar que pronto se desvaneciera el entusiasmo por esta modalidad terapeútica.

Con la introducción de los stents resucitararon las intervenciones percutáneas sobre las lesiones de tronco no protegidas por un bypass previo. En el registro ULTIMA (279 pacientes entre 1993 y 1998 en 25 hospitales, 69% de las ICP con stent) la mortalidad periprocedimiento fué del 13.7% y aumentó hasta el 24.2% a los 12 meses. A destacar que el 46% de los pacientes incluidos en este registro habían sido considerados inoperables. Entre los 89 pacientes de bajo riesgo (menores de 65 años, FE superior a 0.30, ausencia de shock) no se registraron muertes periprocedimiento y la supervivencia al año fué del 96.6%. Estos resultados han sido reproducidos por otras series. Sin embargo, la tasa de reestenosis ha permanecido elevada, especialmente en lesiones de tronco que afectaban a la bifurcación distal, y no se han realizado estudios comparativos con la cirugía.

En los estudios aleatorizados que posibilitaron la aprobación de los stents recubiertos (liberadores de fármacos antiproliferativos) no se incluyeron a pacientes con lesiones de tronco. Los registros existentes de ICP sobre tronco no protegido con implantación de stent recubierto reflejan una tasa de reestenosis que oscila entre el 7 y el 44% (menor que la de controles históricos con stents no recubiertos) y una tasa de mortalidad a los 6-12 meses que oscila entre el 0% y el 11%.

Erglis y cols han publicado recientemente en la revista JACC un estudio prospectivo aleatorizado de stent recubierto (Taxus) vs convencional en 103 pacientes con lesión de tronco no protegida. Los autores usaron predilatación con cutting balloon (para mejorar la distensibilidad de la lesión) y eco intravascular para optimizar los resultados del procedimiento. El 75% de los pacientes tenía afectación de la bifurcación distal. No se registraron muertes intrahospitalarias. A los 6 meses la mortalidad fue del 1.9% y no hubo episodios de trombosis del stent. A los 6 meses se requirieron nuevos procedimientos de revascularización por angina o isquemia recurrente en el 16% de los pacientes con stent convencional frente a tan solo el 1.9% de los pacientes con stent recubierto (p=0.01), en consonancia con la significativamente menor tasa de reestenosis con el stent recubierto (5.7% vs 22.0% con stent convencional).

¿Justifican estos resultados la aceptación del stent recubierto como una alternativa válida a la cirugía en la mayoría de los pacientes con lesión de tronco no protegida?. Antes de cruzar ese puente necesitan contestarse numerosas cuestiones. ¿Pueden replicarse los resultados de Erglis y cols en un estudio multicéntrico mas amplio?. ¿Son necesarios la predilatación con cutting balloon y el eco intravascular?. ¿Cúal es la mejor técnica para tratar las lesiones complejas de la bifurcación distal del tronco?: ¿1 o 2 stents; si 2 stents: ¿T-stenting vs V-stentig vs crush stenting vs culotte?.  ¿Debe hacerse coronariografía ulterior rutinaria para detectar la reestenosis asintomática?. ¿Cúal es el perfil de seguridad tardía de los stents recubiertos en las lesiones de tronco y durante cuanto tiempo debe mantenerse la doble antiagregación?. ¿Cómo impacta el resultado la presencia concomitante de lesión multivaso, disfunción VI, diabetes y/o insuficiencia renal?. ¿Son estos resultados tan buenos como los de la cirugía coronaria?.

Se ha completado (pero no está publicado) un estudio aleatorizado pequeño (LE MANS trial, 105 pacientes) de stent recubierto versus cirugía coronaria en pacientes con lesión de tronco no protegida. A los 40 meses, la tasa de supervivencia y el estado sintomático eran similares en ambos grupos, sin casos de trombosis de stent.

Se requiere un estudio aleatorizado amplio de ICP vs cirugía coronaria antes de que se otorgue a la ICP con stent recubierto rango de alternativa a la cirugía en la lesión de tronco no protegida. El estudio SYNTAX está ya casi completado. Incluye 1800 pacientes con lesión de tronco y/o triple vaso (con un mínimo de 710 pacientes con lesión de tronco) que serán aleatorizados a stent Taxus vs cirugía. Los resultados se conocerán en el otoño del 2008. Aunque se discutirá el estudio por su corto seguimiento, es seguro que permitirá establecer el estándar de terapia para los pacientes con lesión de tronco no protegido.Se puede concluir que, aunque la implantación de un stent DES en lesiones de tronco no protegido es actualmente una alternativa terapeútica a la cirugía posible en Europa, a la espera de los resultados del estudio SYNTAX, la cirugía coronaria sigue siendo el gold estándar para la mayoría de estos pacientes.

Stone G, Moses J, Leon M. Left main drug-eluting stents. J Am Coll Cardiol 2007;50:498-500
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Erglis A, Narbute I, Kumsars I, et al. A randomized comparison of paclitaxel-eluting stents versus bare-metal stents for treatment of unprotected left main coronary artery stenosis. J Am Coll Cardiol 2007;50:491-7.
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