La mayoría de los pacientes con endocarditis responden al tratamiento antibiótico apropiado en 72 horas, con desaparición de la fiebre y mejoría del estado general.. Los pacientes que siguen sépticos y con fiebre requieren habitualmente cirugía.

La persistencia o recurrencia de la fiebre en el paciente tratado con un régimen antibiótico apropiado debe hacernos pensar en las siguientes posibilidades:

1. Infección de la vía venosa central. En todo paciente con fiebre persistente o recurrente debe quitarse la vía venosa central y enviar su punta para cultivo. Con frecuencia, aunque el cultivo es negativo, la fiebre desaparece. La recolonización de la válvula infectada por estafilococos o hongos derivados de la vía venosa es rara.

2. Absceso intracardiaco paravalvular. La mayoría de los pacientes con abscesos paravalvulares tienen regurgitación valvular severa, insuficiencia cardiaca e infección no controlada, por lo que se suele optar por la cirugía sin dilación. Si no existe regurgitación valvular severa ni insuficiencia cardiaca, pero se demuestra la presencia del absceso en el eco transesofágico (ETE), no debe retrasarse la cirugía porque es raro que el absceso drene en el corazon dejando una cavidad de amplia entrada que los antibióticos puedan esterilizar. Aunque se controle la sepsis con antibióticos, la infección suele recurrir al cesar los antibióticos. El ETE ha facilitado extraordinariamente el diagnóstico de los abscesos, aunque no siempre son visibles. La mayoría de los abscesos son paraaórticos. El ETE detecta hasta el 90% de los abscesos paraaórticos, mientras que el eco transtorácico (ETT) solo detecta el 50%. Los abscesos mitrales son menos frecuentes, rara vez se detectan con el ETT y solo son detectados en un 50% de los casos por el ETE. Por ello, cuando la clínica sugiere un absceso y el ETE no lo detecta, debe repetirse esta exploración en unos días.

3. Infección extracardiaca metastásica o aneurisma micótico. Cualquier dolor o síntoma focal debe levantar la sospecha de aneurisma micótico o absceso extracardiaco. La cefalea, sobre todo si está lateralizada, sugiere un absceso cerebral o un aneurisma micótico cerebral. En estos casos, la meningitis aséptica adyacente es frecuente. Los signos de focalidad neurológica pueden estar ausentes, pero el TAC puede revelar el absceso o el aneurisma. Los abscesos en el lóbulo frontal pueden causar solo un cambio de la personalidad. El dolor lumbar agudo puede deberse a la formación de un absceso espinal o a osteomielitis o discitis vertebral, que debe sospecharse cuando hay evidencia de radiculopatía.

4. Sensibilización al antibiótico. La aparición de sensibilización a los antibióticos puede producir una recurrencia de la fiebre, con o sin rash cutáneo, pero con eosinofilia y elevación de la proteína C reactiva. Lo usual es que esta reacción se deba a la penicilina y se de en la tercera semana de tratamiento. Lo apropiado es suspender el tratamiento antibiótico y administrar un tratamiento antibiótico diferente elegido con la ayuda del bacteriólogo.

5. Diagnóstico erróneo o diagnóstico incompleto. Los pacientes con adenocarcinoma o con lupus eritematosos sistémico pueden tener vegetaciones trombóticas estériles en el ecocardiograma. En ocasiones, el paciente además de la endocarditis tiene un Hodgkin, una tbc, una infección oportunista en el marco de un SIDA...etc, que justifica la persistencia de la fiebre.

6. Activación inmune severa: La activación inmune, sobre todo si se asocia con insuficiencia renal progresiva, puede causar fiebre persistente a pesar de un tratamiento antibiótico correcto. En estos pacientes, los hemocultivos y las serologías son negativos. El reemplazo valvular resuelve la situación.

7. Infección por mas de un microorganismo. Es rara y se ve generalmente en drogadictos.

Oakley CM, Hall RJ. Endocarditis problems -patients being treated for endocarditis and not doing well. Heart 2001; 85:470-474. Noviembre 2001. [Pub Med][Texto completo]