En mujeres en edad fértil, las valvulopatías severas que pueden causar problemas durante el embarazo deben corregirse antes del embarazo mediante procedimientos que eviten el reemplazo valvular (valvulotomía mitral percutánea, cirugía reparadora mitral). Si se precisa un reemplazo valvular, la elección del tipo de prótesis no es fácil.

Bioprótesis versus prótesis mecánicas en las mujeres en edad fértil
Si se implanta una bioprótesis mitral se requerirá el reemplazo valvular cuando degenere la bioprótesis, con una morbimortalidad quirúrgica elevada en la reoperación. Además, el embarazo puede acelerar la degeneración de las bioprótesis.

La implantación de una prótesis mecánica requiere tratamiento con warfarina, con el riesgo consiguiente de aborto o malformación fetal y el riesgo para la madre de trombosis protésica y hemorragia periparto.

Warfarina vs heparina en la embarazada portadora de una prótesis mecánica
La warfarina cruza la placenta y se asocia con un aumento de la incidencia de aborto espontáneo, prematuridad y embriopatía. El riesgo de complicaciones fetales es 4 veces mas alto en mujeres que requieren mas de 5 mg/día de warfarina que en la que precisan menos de 5 mg/día. Por ello, Vitale y cols recomiendan que en mujeres que precisan dosis bajas de warfarina se debe mantener la warfarina durante todo el embarazo y hacer una cesarea electiva a las 38 semanas.

La heparina no cruza la barrera placentaria y, por tanto, es segura para el feto. Sin embargo, en algunos estudios de pacientes tratadas con heparina subcutánea se han observado complicaciones tromboembólicas en el 12-24% de los casos, incluyendo la trombosis protésica fatal.

Recomendaciones de la Sociedad Europea de Cardiología
Las directrices de la Sociedad Europea de Cardiología recomiendan que las mujeres de alto riesgo tromboembólico debido a una historia previa de tromboembolismo o a ser portadoras de modelos antiguos de prótesis mecánicas en posición mitral, que deciden no tomar warfarina en el primer trimestre (para evitar la embriopatía), deben ser tratadas con heparina no fraccionada intravenosa. La heparina de bajo peso molecular subcutánea no ha sido bien evaluada en este marco.

Guidelines de la European Society of Cardiology

1. La decisión de usar heparina durante el primer trimestre o continuar con la anticoagulación oral durante todo el embarazo debe tomarse después de informar a la paciente y a su esposo; si deciden cambiar a heparina durante el primer trimestre, se les debe informar que la heparina es menos segura para la madre, con un riesgo mayor de trombosis y hemorragia, y que cualquier riesgo para la madre también supone un riesgo para el niño (Clase I)
2. Las mujeres de alto riesgo (antecedentes de tromboembolismo, prótesis mecánica de un modelo antiguo en posición mitral) que decidan no tomar warfarina durante el primer trimestre, deben recibir heparina no fraccionada por vía intravenosa a una dosis que prolongue el aPTT a las 6 horas de la dosis entre 2 y 3 veces el control; posteriormente puede administrarse warfarina (Clase I)
3. En pacientes que toman warfarina, el INR debe mantenerse entre 2 y 3, con la dosis menor posible de warfarina y debe asociarse aspirina a dosis bajas (Clase IIa)
4. Las mujeres de bajo riesgo (sin antecedentes de tromboembolismo, con prótesis modernas de bajo perfil) pueden ser tratadas con dosis ajustadas de heparina subcutánea (17.500-20.000 U 2 veces al día) para prolongar el aPTT a las 6 horas de la dosis entre 2 y 3 veces el control (Clase IIb)

Clase I: evidencia y/o acuerdo general de que un procedimiento es útil y efectivo
Clase II: evidencia conflictiva y/o desacuerdo de opinión sobre la utilidad o eficacia de un procedimiento
Clase IIa: El peso de la evidencia y/o opinión es en favor de la utilidad / eficacia
Clase IIb: la utilidad / eficacia está menos establecida por la evidencia / opinión