Aunque la terapia fibrinolítica mejora la función ventricular izquierda y la tasa de supervivencia en pacientes con infarto agudo, la trombolisis no consigue restaurar la patencia precoz de la arteria responsable del infarto en el 25% de los pacientes y solo se consigue un flujo TIMI-3 en el 50% al 60% de los pacientes, incluso con los regímenes trombolíticos mas modernos. Como los pacientes con reperfusión precoz subóptima (<TIMI-3) tienen un pronóstico significativamente peor que los pacientes con reperfusión completa, la angioplastia de rescate tiene la ventaja teórica de mejorar la cantidad de miocardio salvado, la función ventricular y la tasa de supervivencia en estos pacientes.

Vaso responsable del infarto ocluido tras la trombolisis (flujo TIMI 0 o 1)
Varios estudios observacionales han demostrado que la angioplastia de rescate puede restaurar el flujo en el vaso responsable del infarto en una proporción elevada de pacientes con arterias ocluidas tras la trombolisis, pero que se asocia con una elevada tasa de reoclusión (18%) y que raramente conduce a una mejoría significativa de la función ventricular. Aunque los pacientes con angioplastia de rescate con éxito parecen obtener un beneficio clínico, la tasa de mortalidad es mayor que en los pacientes con trombolisis con éxito aislada y los pacientes con angioplastia de rescate fallida tienen un pronóstico especialmente malo. Estos datos llevaron a algunos investigadores a sugerir que la angioplastia de rescate podía ser perjudicial, debido quizás a una disección hemorrágica mas extensa en la pared vascular tras la injuría con el balón y los efectos de la activación plaquetaria inducida por el trombolítico. Sin embargo, la interpretación de estos datos viene limitada por el sesgo de selección, debido a que los pacientes sometidos a angioplastia de rescate en estos estudios tenían unos tiempos hasta la reperfusión mayores que los pacientes con trombolisis con éxito y a que, por definición, los pacientes en los que falla la trombolisis representan un subgrupo de alto riesgo.

En contraste con la angioplastia primaria, existen relativamente pocos datos aleatorizados sobre la eficacia de la angioplastia de rescate cuando falla la trombolisis. El estudio RESCUE (Randomized Evaluation of Salvage Angioplsty with Combined Utilization of Endpoints) asignó al azar a 151 pacientes con infarto anterior y una arteria responsable del infarto ocluida (flujo TIMI 0 o 1) tras la trombolisis a ACTP de rescate o a tratamiento conservador. A los 30 días, el grupo de angioplastia de rescate tenía una fracción de eyección con el ejercicio mayor (45% vs 40%; P=0.04), un end point combinado de muerte e insuficiencia cardiaca congestiva menor (6.4% vs 16.6%; P=0.05) y una tendencia hacia una menor tasa de mortalidad (5.1% vs 9.6%; P=0.18). Dos estudios realizados en Europa también demostraron una reducción modesta de los eventos adversos a los 30 días con la angioplastia de rescate vs la trombolisis. Los datos de un metaanálisis reciente de Ellis y cols sugieren que la angioplastia de rescate tras el fallo de la trombolisis (TIMI 0 o 1) parece reducir la tasa de insuficiencia cardiaca severa precoz (3.8% vs 11.7%; P=0.04), mejorar la tasa de supervivencia al año en pacientes con infarto de miocardio de tamaño moderado o grande (92% vs 87%; P=0.001) y posiblemente reducir la tasa de infarto recurrente (4.3% vs11.3%; P=0.08).
Es importante señalar que la mayoría de los datos referentes a la angioplastia de rescate proceden de estudios realizados antes del uso de la monitorización del tiempo de coagulación activado (ACT), retirada precoz de las vainas vasculares, uso concomitante de clopidogrel y aplicación generalizada de stents coronarios. Varios estudios recientes que han evaluado los stents durante la angioplastia de rescate han reportado unas elevadas tasas de éxito del procedimiento y una tasas de reoclusión bajas (en un estudio del 1.2%). No se ha estudiado bien el papel de los inhibidores de los receptores glicoproteicos plaquetarios en la angioplastia de rescate, aunque cualquier beneficio potencial de esta terapia debe sopesarse con el riesgo incrementado de complicaciones hemorrágicas. Sin embargo, en un artículo del estudio GUSTO-III, los pacientes tratados con abciximab (no aleatorizados) durante la angioplastia de rescate mostraban una tendencia hacia una menor mortalidad (3.6% vs 9.7%; P=0.07), aunque esto se asociaba a una incidencia mayor de hemorragia severa (3.6% vs 1.0%; P=0.08).

Flujo TIMI-2 tras la trombolisis
Como los pacientes con flujo TIMI-2 tras la trombolisis tienen una tasa de mortalidad a los 30 días casi el doble que los pacientes con flujo TIMI-3, parece lógico pensar que la angioplastia de rescate puede ser beneficiosa en estos enfermos. Sin embargo, existen pocos datos aleatorizados sobre el valor de la angioplastia de rescate en pacientes con flujo epicárdico parcial. El estudio RESCUE-II se diseñó para testar la hipótesis de que el intervencionismo en caso de flujo TIMI-2 tras la trombolisis mejora el pronóstico clínico en los pacientes con infartos moderados o grandes con respecto a la terapia médica. Sin embargo, el estudio tuvo que finalizarse prematuramente debido a la escasa tasa de reclutamiento, con tan solo 29 pacientes enrolados. Con respecto al tratamiento conservador, con la angioplastia de rescate se observó una mejoría mayor de la función ventricular. a los 6 meses; sin embargo, estos datos deben interpretarse con cautela dado el pequeño número de pacientes estudiados.

En base a los datos disponibles, recomendamos realizar cateterismo urgente y angioplastia de rescate en pacientes con infartos moderados o grandes que tienen dolor persistente, resolución incompleta del segmento ST o compromiso hemodinámico a los 90 minutos de iniciada la terapia trombolítica.

12/08/2002
Dixon SR et al. Interventions in acute myocardial infaction. Curr Prob Cardiol 2001; 26:613-672

[PubMed][Texto completo]