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Estrategia invasiva precoz frente a estrategia selectiva en pacientes con síndrome coronario agudo de alto riesgo
| ICTUS. NEJM 2005; 353:1095-1104 | ||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Propósito | A pesar de que las guías de práctica clínica recomiendan una estrategia invasiva precoz en pacientes con SCASEST de alto riesgo, ningún estudio ha demostrado una disminución de la mortalidad, y la reducción en la tasa de infarto depende de la definición del mismo. Además, se han producido avances recientes en el tratamiento médico que han demostrado una mejoría en los resultados. El objetivo de este estudio es testar la hipótesis de que una estrategia invasiva precoz es superior a una estrategia invasiva selectiva en pacientes con SCASEST con elevación de troponina T. | |||||||||
| Tipo | Ensayo clínico multicéntrico (42 hospitales holandeses) y randomizado. La aleatorización tuvo lugar entre julio de 2001 y agosto de 2003. | |||||||||
| Población | Pacientes con las 3 características siguientes: 1) síntomas de isquemia progresiva o en reposo, con el último episodio en las 24 horas anteriores a la randomización; 2) Elevación de troponina T (>0.03 mcg/l); 3) Cambios isquémicos en ECG (depresión del ST o elevación transitoria del mismo > 0.05 mm, o inversión de la onda T > 0.2 mV en 2 derivaciones contiguas) o historia documentada de enfermedad coronaria (IAM previo, hallazgos en coronariografía previa o prueba de estrés positiva). | |||||||||
| Exclusiones | Edad <18 años, IAM con elevación de ST en las pasadas 48 horas, indicación para ACTP primaria o fibrinolisis, inestabilidad hemodinámica o fallo cardíaco, uso de anticoagulantes orales en los 7 días previos, tratamiento fibrinolítico en las 96 horas anteriores, intervencionismo coronario percutáneo en los 14 días previos, contraindicación para tratamiento con inhibidores de la GP IIbIIIa, traumatismo reciente o riesgo de sangrado, HTA a pesar de tratamiento (TA sistólica >180 mmHg o TA diastólica >100 mmHg), peso >120 kg, o ausencia de consentimiento informado. | |||||||||
| Tratamiento común | Aspirina 300 mg en el momento de la randomización, seguido de al menos 75 mg diarios; enoxaparina 1 mg/Kg/12h (máx 80 mg) sc durante al menos 48 horas. En los pacientes que ya habían recibido heparina se cambió a enoxaparina inmediatamente tras la randomización. Tras la aprobación del uso de clopidogrel en SCASEST en el año 2002, se recomendó una dosis de carga de 300 mg, seguidos de 75 mg/día. En todos los procedimientos intervencionistas durante la fase de hospitalización inicial se utilizó abciximab, con un bolo inicial de 0.25 mg/Kg, seguido de una infusión de 0.125 mcg/Kg/min durante 12 horas, iniciado 10-60 minutos antes del primer inflado del balón. Se recomendó tratamiento hipolipemiante intensivo, preferiblemente con 80 mg/día de atorvastatina o un equivalente, iniciado lo antes posible tras la randomización y continuado de forma indefinida. | |||||||||
| Tratamiento en estudio | Grupo 1: Estrategia invasiva precoz: angiografía entre las 24 y las 48 horas tras la randomización, y posterior revascularización dependiendo de la anatomía coronaria; se recomendó revascularización quirúrgica (CABG) tan pronto como fuese posible durante la hospitalización inicial en pacientes con enfermedad de 3 vasos o afectación severa del tronco de la coronaria izquierda. Grupo 2: Estrategia invasiva selectiva (o conservadora): se sometieron a cateterismo únicamente aquellos pacientes que tenían angina refractaria a pesar de tratamiento médico óptimo, inestabilidad hemodinámica o del ritmo, o isquemia clínicamente significativa en la prueba de esfuerzo realizada antes del alta hospitalaria. Tras el alta hospitalaria, se realizó coronariografía y posterior revascularización a aquellos pacientes con síntomas anginosos severos (clase III o IV de la CCS) a pesar de tratamiento antianginoso óptimo, o si se documentaba isquemia en otra prueba de esfuerzo. | |||||||||
| Objetivo primario | Combinado de muerte, infarto recurrente o rehospitalización por angina dentro del año siguiente a la randomización. | |||||||||
| Definiciones | Muerte: muerte por cualquier causa. Infarto agudo de miocardio: necrosis miocárdica documentada que ocurre espontáneamente o bien en el contexto de un procedimiento intervencionista percutáneo (de acuerdo con las recomendaciones de la ESC y de la ACC). Necrosis miocárdica: elevación de la CK-MB por encima del límite superior de la normalidad (LNS). Infarto recurrente: Para el diagnóstico de infarto recurrente dentro de las primeras 48 horas se requería un descenso de la CK-MB del 50% del valor del pico inicial, seguido por una elevación superior al límite superior de la normalidad. Un infarto recurrente en el seno de una CABG requería la evidencia electrocardiográfica de ondas Q de nueva aparición. Sangrado mayor (no relacionado con CABG): al menos una de las siguientes: sangrado mortal, necesidad de transfusión, sangrado intracraneal, descenso > 4.8 g/dL del nivel de hemoglobina, sangrado que deriva en un compromiso hemodinámico. | |||||||||
| Financiación | International Cardiology Institute de Holanda; Grupo de Trabajo de Investigación Cardiovascular de Holanda; Eli Lilly, Sanofi-Synthelabo, Aventis, Pfizer, Medtronic. | |||||||||
| CARACTERÍSTICAS BASALES | ||||
|---|---|---|---|---|
| Grupos | 1) ESTRATEGIA INVASIVA PRECOZ | 2) ESTRATEGIA INVASIVA SELECTIVA | ||
| n | % | n | % | |
| n | 604 | 596 | ||
| Edad >65 años | 263 | 43,5% | 266 | 44,6% |
| Sexo masculino | 446 | 73,8% | 434 | 72,8% |
| Historia clínica | ||||
| IAM | 153 | 25,3% | 125 | 21,0% |
| Intervención coronaria percutánea | 77 | 12,7% | 63 | 10,6% |
| CABG | 62 | 10,3% | 43 | 7,2% |
| Factores de riesgo cardiovascular | ||||
| HTA | 226 | 37,4% | 240 | 40,3% |
| Diabetes mellitus | 86 | 14,2% | 80 | 13,4% |
| Hipercolesterolemia | 211 | 34,9% | 206 | 34,6% |
| Fumador activo | 244 | 40,4% | 248 | 41,6% |
| Historia familiar de C. isquémica | 263 | 43,5% | 241 | 40,4% |
| FEVI conocida <35% | 10 | 1,7% | 7 | 1,2% |
| Medicaciones al ingreso | ||||
| Aspirina | 235 | 38,9% | 221 | 37,1% |
| IECAs | 88 | 14,6% | 82 | 13,8% |
| Beta-bloqueantes | 220 | 36,4% | 196 | 32,9% |
| Calcioantagonistas | 92 | 15,2% | 96 | 16,1% |
| Nitratos | 70 | 11,6% | 64 | 10,7% |
| Estatinas | 172 | 28,5% | 157 | 26,3% |
| Anomalías ECG al ingreso | ||||
| Desviación del ST > 0.1 mV | 284 | 47,0% | 290 | 48,7% |
| Inversión aislada de ondas T | 48 | 7,9% | 44 | 7,4% |
| ECG perdido o no interpretable | 26 | 4,3% | 25 | 4,2% |
| Nivel de troponina T (mcg/dL) | ||||
| <0.10 | 108 | 17,9% | 110 | 18,5% |
| 0,10-0,29 | 199 | 32,9% | 195 | 32,7% |
| 0,30-0,99 | 186 | 30,8% | 186 | 31,2% |
| >1 | 111 | 18,4% | 105 | 17,6% |
| media (rango) | media (rango) | |||
| Edad (años) | 62 (29-81) | 62 (30-83) | ||
| media (DS) | Media (DS) | |||
| Índice de masa corporal | 27 (4) | 27 (4) | ||
| Tiempo inicio síntomas-randomizac. (h) | 17 (10) | 17 (10) | ||
| RESULTADOS | ||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Grupos | 1) ESTRATEGIA INVASIVA PRECOZ | 2) ESTRATEGIA INVASIVA SELECTIVA | ||||||||
| n | 604 | 596 | ||||||||
| n | % | n | % | RR | IC 95 % | p | NNT (1/(%F-%P) | RA (IF-IP) | RRR | |
| Procedimiento | ||||||||||
| Cateterismo | ||||||||||
| En los 2 primeros días | 588 | 97,4% | 64 | 10,7% | ||||||
| Durante la hospitalización inicial | 593 | 98,2% | 314 | 52,7% | ||||||
| Durante el primer año | 597 | 98,8% | 397 | 66,6% | ||||||
| PCI | ||||||||||
| En los 2 primeros días | 321 | 53,1% | 22 | 3,7% | ||||||
| Durante la hospitalización inicial | 361 | 59,8% | 169 | 28,4% | ||||||
| Durante el primer año | 371 | 61,4% | 239 | 40,1% | ||||||
| CABG | ||||||||||
| En los 2 primeros días | 15 | 2,5% | 1 | 0,2% | ||||||
| Durante la hospitalización inicial | 97 | 16,1% | 68 | 11,4% | ||||||
| Durante el primer año | 107 | 17,7% | 85 | 14,3% | ||||||
| Revascularización | ||||||||||
| En los 2 primeros días | 336 | 55,6% | 23 | 3,9% | ||||||
| Durante la hospitalización inicial | 458 | 75,8% | 237 | 39,8% | ||||||
| Durante el primer año | 478 | 79,1% | 324 | 54,4% | ||||||
| Objetivo Primario | 137 | 22,7% | 126 | 21,1% | 1,07 | 0,87-1,33 | 0,33 | 65 | 1,5% | -7,0% |
| Definición del FRISC II* | 122 | 20,2% | 115 | 19,3% | 1,05 | 0,83-1,32 | 0,52 | 111 | 0,9% | -5,0% |
| *CK-MB > LSN para IAM espontáneos o >1,5 x LSN para IAM post-procedimiento (Lancet 1999;354:708-15). | ||||||||||
| Definición del TACTICS-TIMI 18** | 102 | 16,9% | 105 | 17,6% | 0,96 | 0,75-1,23 | 0,87 | 137 | -0,7% | 4,0% |
| **CK-MB > LSN para IAM espontáneos o >3 x LSN para IAM post-procedimiento (N Engl J Med 2001;344:1879-87) | ||||||||||
| Objetivos Secundarios | ||||||||||
| Mortalidad | 15 | 2,5% | 15 | 2,5% | 0,99 | 0,49-2,00 | 0,97 | 3000 | 0,0% | 1,0% |
| Infarto de miocardio | 90 | 14,9% | 59 | 9,9% | 1,50 | 1,1-2,04 | 0,005 | 20 | 5,0% | -50,0% |
| CK-MB >1 a <3 xLSN | 43 | 7,1% | 27 | 4,5% | 1,57 | 0,98-2,51 | 0,05 | 39 | 2,6% | -57,0% |
| CK-MB >3 a <5 xLSN | 15 | 2,5% | 7 | 1,2% | 2,09 | 0,86-5,10 | 0,09 | 76 | 1,3% | -109,0% |
| CK-MB >5 a <10 xLSN | 14 | 2,3% | 13 | 2,2% | 1,06 | 0,50-2,23 | 0,86 | 732 | 0,1% | -6,0% |
| CK-MB >10 xLSN | 11 | 1,8% | 6 | 1,0% | 1,79 | 0,67-4,80 | 0,23 | 123 | 0,8% | -79,0% |
| No CK-MB, ondas Q nuevas | 7 | 1,2% | 6 | 1,0% | 1,15 | 0,39-3,37 | 0,8 | 657 | 0,2% | -15,0% |
| Espontáneo | 22 | 3,6% | 27 | 4,5% | 0,80 | 0,46-1,34 | 0,45 | 113 | -0,9% | 20,0% |
| Relacionado con PCI o CABG | 68 | 11,3% | 32 | 5,4% | 2,09 | 1,39-3,14 | 0,001 | 17 | 5,9% | -109,0% |
| Definición del FRISC II* | 73 | 12,1% | 46 | 7,7% | 1,56 | 1,10-2,22 | 0,008 | 23 | 4,4% | -56,0% |
| Definición del TACTICS-TIMI 18** | 51 | 8,4% | 35 | 5,9% | 1,43 | 0,95-2,17 | 0,07 | 39 | 2,6% | -43,0% |
| Rehospitalización por angina | 44 | 7,3% | 64 | 10,7% | 0,68 | 0,59-0,94 | 0,004 | 29 | -3,5% | 32,0% |
| Sangrado mayor | 19 | 3,1% | 10 | 1,7% | 1,82 | 68 | 1,5% | -82,0% | ||
| Grupos | 1) ESTRATEGIA INVASIVA PRECOZ | 2) ESTRATEGIA INVASIVA SELECTIVA | |||
|---|---|---|---|---|---|
| n | 604 | 596 | |||
| Objetivo primario por subgrupos | n | % | n | % | p |
| Edad | |||||
| <65 años | 22,0% | 18,5% | NS | ||
| >65 años | 23,6% | 24,4% | NS | ||
| Sexo | |||||
| Masculino | 21,5% | 19,6% | NS | ||
| Femenino | 26,1% | 25,3% | NS | ||
| Diabetes | |||||
| Si | 31,4% | 28,8% | NS | ||
| No | 21,3% | 20,0% | NS | ||
| Desviación del segmento ST | |||||
| >0.1 mV | 26,8% | 23,5% | NS | ||
| <0.1 mV | 18,4% | 18,5% | NS | ||
| Nivel de troponina T | |||||
| >0,03 | 21,9% | 18,6% | NS | ||
| <0,03 | 23,5% | 23,6% | NS | ||
Discusión
Este estudio no demuestra que una estrategia invasiva precoz sea superior a una estrategia invasiva selectiva en pacientes con SCASEST con elevación de troponina T. La mortalidad al año fue baja (2,5% en ambos grupos) a pesar de tratarse de pacientes de alto riesgo. La incidencia de IAM fue significativamente más alta en el grupo asignado a estrategia invasiva precoz, especialmente durante la hospitalización (en el FRISC II ya se había apreciado este riesgo asociado a revascularización precoz). La incidencia del objetivo primario fue del 22.7% en el grupo de estrategia invasiva precoz frente al 21.2% en el grupo asignado a una estrategia selectiva (cifra que resultó inferior a la esperada), sin diferencias significativas entre los distintos subgrupos.
Este estudio no es comparable con ensayos previos por diferencias en el diseño, el perfil de riesgo de los pacientes, el tratamiento antitrombótico utilizado, la definición de los objetivos analizados (particularmente la de infarto de miocardio), la práctica del tratamiento invasivo (uso de stents e inhibidores de GP IIbIIIa) y el momento y la tasa de revascularización.
Los autores proponen 4 posibles explicaciones para justificar las diferencias con respecto a estudios previos.
- La tasa de revascularización fue alta en ambos grupos (76 y 40% durante la hospitalización inicial y 79 y 54% tras un año de seguimiento en el grupo de estrategia invasiva precoz y selectiva respectivamente); todos los pacientes tenían evidencia de necrosis miocárdica, y por tanto, se consideran de alto riesgo, lo cual puede explicar la alta tasa de revascularización en el grupo de estrategia invasiva selectiva.
- La mayoría de los infartos se constataron tras un procedimiento y fueron de escaso tamaño, demostrados mediante mediciones cuidadosas de los niveles de CK-MB. En este estudio se aplicó la definición de infarto de la ESC/ACC que no diferencia entre infartos espontáneos o post-procedimiento, a diferencia de las definiciones utilizadas en estudios previos, que elevaron el umbral de marcadores para el diagnóstico de infartos secundarios a un procedimiento intervencionista. Las implicaciones pronósticas de este tipo de infartos son controvertidas, y aunque se necesitan estudios de seguimiento a largo plazo, algunos autores sostienen que el pronóstico sería similar al de los infartos espontáneos.
- La incidencia de infarto en el grupo asignado a estrategia invasiva selectiva fue inferior a la esperada; esto podría ser debido a la incorporación de avances recientes en el tratamiento médico de este tipo de pacientes, como el uso de abciximab en los procedimientos intervencionistas, la utilización precoz de clopidogrel y la terapia hipolipemiante intensiva (inhibidores de GP IIbIIIa) y el momento y la tasa de revascularización. Por otra parte, todos los procedimientos fueron llevados a cabo en hospitales que manejan un elevado volumen de pacientes y con acceso a cirugía cardíaca, resultando en una baja mortalidad global.Es importante resaltar que estos resultados fueron obtenidos aplicando medidas terapeuticas actuales, que incluyen la utilización de heparina de bajo peso molecular, abciximab en el momento del intervencionismo, clopidogrel y tratamiento hipolipemiante intensivo.
Dr. Alberto Bouzas Mosquera
Dr. Jose Manuel Vázquez Rodríguez
Servicio de Cardiología. Complejo Hospitalario Universitario Juan Canalejo. A Coruña
Ultima revisión: 20/09/2005
[PubMed]
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