FINESSE

02 Jul 2009 07:09
Categoría padre: Contenidos Generales

"Angioplastia primaria con Abciximab frente a angioplastia facilitada con Abciximab o Reteplase"

FINESSE. N Eng J Med 2008;358:2205-17.
Importancia	El tiempo hasta la reperfusión es un aspecto clave en el tratamiento del infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST. Las guías actuales de práctica clínica recomiendan como objetivo un tiempo menor de 90 minutos desde el primer contacto con el sistema sanitario hasta el primer inflado de un balón intracoronario sobre la arteria responsable del infarto. Sin embargo, en la actualidad, tanto en EEUU como en Europa, el promedio de tiempo puerta-balón duplica este límite temporal. El tratamiento farmacológico adyuvante sigue siendo controvertido en la actualidad, especialmente cuando se espera cierto retraso en lograr la reperfusión mecánica. Los estudios que han valorado la eficacia de los inhibidores de la glicoproteína IIb-IIIa, bien solos o bien con fibrinolíticos, han ofrecido resultados no concluyentes en cuanto a su eficacia, si bien han apuntado un incremento en el riesgo de hemorragia, sobre todo en pacientes ancianos. Este estudio aborda de forma directa el tratamiento farmacológico adyuvante a la angioplastia primaria.
Propósito	Este estudio fue diseñado para comparar 3 estrategias terapéuticas para la reperfusión urgente del infarto con ascenso del segmento ST: la angioplastia facilitada con la combinación de abciximab y una dosis baja de reteplasa, la angioplastia facilitada con abciximab y la angioplastia primaria con administración de abciximab inmediatamente antes del intervencionismo.
Tipo	Estudio aleatorizado con una secuencia 1:1:1, doble ciego, controlado y multicéntrico, realizado en 20 países.
Población	Pacientes que se presentaron en las 6 primeras horas del inicio de síntomas sugestivos de isquemia miocárdica, con un infarto con elevación del segmento ST en el ECG, elegibles para angioplastia primaria o fibrinólisis, y con un tiempo estimado hasta el cateterismo diagnóstico de 1-4 horas desde la randomización.
Exclusiones	Pacientes de bajo riesgo (menores de 60 años de edad e infarto de miocardio de cara inferior), tratamiento previo con más de 40 U de heparina no fraccionada por kg de peso o factores de riesgo para sangrado.
Tratamiento en estudio	1) Angioplastia facilitada combinada (reteplase y abciximab): en el momento de la randomización, bolo intravenoso de abciximab (0.25 mg por kg) y bolo intravenoso de reteplase (dos bolos de 5 U separados por 30 minutos para los menores de 75 años o un bolo de 5 U para aquellos de 75 o más años de edad). 2) Angioplastia facilitada con abciximab: En el momento de la randomización, bolo intravenoso de Abciximab (0.25 mg por kg). 3) Angioplastia primaria: inmediatamente antes del intervencionismo, bolo intravenoso de abciximab (0.25 mg por kg).
Tratamiento común	Después del intervencionismo, todos los pacientes recibieron una perfusión intravenosa continua de abciximab durante 12 horas ( 0.125 μg por kg por minuto, máximo 10 μg por minuto).Se instó a los centros participantes a comunicar el uso de heparina no fraccionada o de bajo peso molecular como tratamiento antitrombínico adyuvante al intervencionismo. En aquellos en los que se utilizó, heparina no fraccionada su dosis se limitó a 40 U/kg (máximo 3000 U) con objetivo de un tiempo de coagulación de 200-250 segundos. En los centros que emplearon heparinas de bajo peso molecular, se administró un bolo de 0.5 mg por kg de enoxaparina por vía intravenosa y 0.3 mg por kg por vía subcutánea. Todos los pacientes recibieron aspirina(81-325 por vía oral o 250-500 mg por vía intravenosa).
Objetivo primario de eficacia	Combinado de muerte por todas las causas, fibrilación ventricular más allá de las primeras 48 horas tras la randomización, insuficiencia cardíaca congestiva que precisó ingreso hospitalario o asistencia a un servicio de Urgencias en los 90 días siguientes a la randomización.
Objetivos secundarios	Componentes individuales del objetivo primario: Muerte por todas las causas y Complicaciones del infarto (como en el objetivo primario: fibrilación ventricular tardía, rehospitalización o asistencia a Urgencias por insuficiencia cardíaca), Resolución del ST superior a 70% a los 60 y 90 minutos de la randomización.
Objetivos de seguridad	Sangrado extracraneal mayor y menor por criterios TIMI y hemorragia intracraneal hasta el 7º días tras la randomización o el alta hospitalaria. Sangrado mayor y menor por criterios TIMI. Ictus total e isquémico. Transfusiones. Trombocitopenia
Análisis	Por intención de tratar. Análisis por subgrupos: sexo, edad (<75 años vs. ≥75 años), clase Killip (I vs. II-IV), diabetes, infarto de miocardio previo, localización del infarto (anterior vs. no anterior), localización geográfica (Norte América vs. resto del mundo), tipo de centro (con o sin Unidad de Hemodinámica), tiempo desde el inicio de síntomas (menos de 3 horas vs más de 3 horas), intervencionismo percutáneo, tiempo hasta el inflado del balón (en tercios), riesgo moderado o alto (más de 70 años, infarto anterior, frecuencia cardíaca > 100 lpm o clase Killip >I).
Financiación	Centocor y Eli -Lilly

CARACTERÍSTICAS BASALES
Grupos	Angioplastia primaria		Angioplastia facilitada con abciximab		Angioplastia facilitada combinada		p
	n/media	% /SD	n/media	% /SD	n/media	% /SD
n	806		818		828
Sexo (femenino)	207	25,7%	216	26,4%	219	26,4%	NS
Raza blanca	786	97,5%	798	97,6%	812	98,1%	NS
Raza negra	4	0,5%	4	0,5%	5	0,6%	NS
Raza asiática	6	0,7%	6	0,7%	2	0,2%	NS
Otras razas	10	1,2%	10	1,2%	9	1,1%	NS
Edad	62.5	11.4	61.6	11.8	62.6	11.4	NS
Edad < 75 años	678	84,1%	695	85,0%	691	83,5%	NS
Edad ≥ 75 años	128	15,9%	123	15,0%	137	16,5%	NS
Peso (kg)	78.7	13.9	79.6	13.8	78.1	13.5	NS
IMC (kg/m2)	27.1	4.2	27.3	4.1	27.0	4.0	NS
Fumador o exfumador	524	65,0%	549	67,1%	537	64,9%	NS
Exfumador	357	44,3%	363	44,4%	347	41,9%	NS
HTA	374	46,4%	405	49,5%	394	47,6%	NS
DM	133	16,5%	119	14,5%	128	15,5%	NS
Dislipemia	276	34,2%	249	30,4%	394	47,6%	NS
Historia familiar de Cardiopatía isquémica precoz	149	18,5%	187	22,9%	190	22,9%	NS
IAM previo	82	10,2%	80	9,8%	104	12,6%	NS
Insuficiencia cardíaca	13	1,6%	9	1,1%	12	1,4%	NS
Infarto Anterior	370	45,9%	403	49,3%	400	48,3%	NS
Infarto inferior o posterior	358	44,4%	358	43,8%	378	45,7%	NS
Infarto de otras localizaciones	141	17,5%	117	14,3%	110	13,3%	NS
Infarto de localización indeterminada	10	1,2%	4	0,5%	6	0,7%	NS
Clase Killip I	713	88,5%	714	87,3%	741	89,5%	NS
Clase Killip II	67	8,3%	81	9,9%	68	8,2%	NS
Clase Killip III	11	1,4%	6	0,7%	3	0,4%	NS
Clase Killip IV	2	0,2%	0	0,0%	3	0,4%	NS
Clase Killip desconocida	13	1,6%	17	2,1%	13	1,6%	NS
Tiempo inicio síntomas- ECG (h)	2.1	1.2 - 3.3	2.2	1.2 - 3.5	2.1	1.3 - 3.3	NS
Tiempo puerta-balón (h)	2.2	1.8 - 2.8	2.2	1.8 - 2.8	2.2	1.8 - 2.8	NS
ACT pico durante el procedimiento (segundos)	229	196 - 273	230	200 - 275	223	178 - 262	NS
IECA	NA	75.1%	NA	77.5%	NA	76.6%	NS
Beta-bloqueantes	NA	86.1%	NA	86.9%	NA	85.0%	NS
Los 3 grupos de estudio fueron similares respecto a las características basales

RESULTADOS
Grupos	Angioplastia primaria		Angioplastia facilitada con abciximab		Angioplastia facilitada combinada
	n	%	n	%	n	%
n	806		818		828
Objetivo primario de eficacia
Compuesto de muerte total, FV > 48 h, shock cardiogénico o reingreso por insuficiencia cardíaca	10.7%		10.5%		9.8%
Objetivos secundarios de eficacia
Muerte por todas las causas	4.5%		5.5%		5.2%
Resolución del ascenso del ST > 70% a 60-90 minutos	31.0%		33.1%		43.9%
Complicaciones de infarto de miocardio	9.0%		7.5%		7.4%
Fibrilación ventricular >48 h tras la randomización	0.4%		0.2%		0.6%
Shock cardiogénico	6.8%		4.8%		5.3%
Rehospitalización por Insuficiencia cardíaca	2.2%		2.9%		1.9%
Objetivos de seguridad
Sangrado no intracraneal mayor o menor (criterios TIMI)	55	6,8%	81	9,9%	119	14,4%
Sangrado mayor (criterios TIMI)	21	2,6%	33	4,0%	39	4,7%
Sangrado menor (criterios TIMI)	34	4,2%	48	5,9%	79	9,5%
Hemorragia intracraneal	1	0,1%	0	0,0%	5	0,6%
Ictus isquémico	7	0,9%	4	0,5%	4	0,5%
Ictus total	8	1,0%	4	0,5%	9	1,1%
Transfusiones	24	3,0%	31	3,8%	52	6,3%
Transfusión de sangre total o hematíes	19	2,4%	28	3,4%	46	5,6%
Transfusión de plaquetas	13	1,6%	7	0,9%	11	1,3%
Trombocitopenia < 100000/mm3	31/794	3.9%	40/800	5.0%	36/810	4.4%
Trombocitppenia < 50000/mm3	11/795	1.4%	16/805	2.0%	16/814	2.0%
Trombocitopenia < 20000/mm3	4/795	0.5%	8/805	1.0%	5/814	0.6%

Objetivo primario de eficacia

Grupos	Angioplastia primaria	Angioplastia facilitada combinada	p
	n= 806	n= 828
Compuesto de muerte total, FV > 48 h, shock cardiogénico o reingreso por insuficiencia cardíaca	10.7%	9.8%	0.55

Grupos	Angioplastia primaria	Angioplastia facilitada con abciximab	p
	n= 806	n= 818
Compuesto de muerte total, FV > 48 h, shock cardiogénico o reingreso por insuficiencia cardíaca	10.7%	10.5%	0.86

Grupos	Angioplastia facilitada con abciximab	Angioplastia facilitada combinada	p
	n= 818	n= 828
Compuesto de muerte total, FV > 48 h, shock cardiogénico o reingreso por insuficiencia cardíaca	10.5%	9.8%	0.68

Objetivos Secundarios de eficacia

Grupos	Angioplastia primaria	Angioplastia facilitada combinada	p
	n= 806	n= 828
Muerte por todas las causas	4.5%	5.2%	NS
Resolución del ascenso del ST > 70% a 60-90 minutos	31.0%	43.9%	0.003
Complicaciones de infarto de miocardio	9.0%	7.4%	NS
Fibrilación ventricular >48 h tras la randomización	0.4%	0.6%	NS
Shock cardiogénico	6.8%	5.3%	NS
Rehospitalización por Insuficiencia cardíaca	2.2%	1.9%	NS

Grupos	Angioplastia primaria	Angioplastia facilitada con abciximab	p
	n= 806	n= 818
Muerte por todas las causas	4.5%	5.5%	NS
Resolución del ascenso del ST > 70% a 60-90 minutos	31.0%	33.1%	0.13
Complicaciones de infarto de miocardio	9.0%	7.5%	NS
Fibrilación ventricular >48 h tras la randomización	0.4%	0.2%	NS
Shock cardiogénico	6.8%	4.8%	NS
Rehospitalización por Insuficiencia cardíaca	2.2%	2.9%	NS

Grupos	Angioplastia facilitada con abciximab	Angioplastia facilitada combinada	p
	n= 818	n= 828
Muerte por todas las causas	5.5%	5.2%	NS
Resolución del ascenso del ST > 70% a 60-90 minutos	33.1%	43.9%	0.01
Complicaciones de infarto de miocardio	7.5%	7.4%	NS
Fibrilación ventricular >48 h tras la randomización	0.2%	0.6%	NS
Shock cardiogénico	4.8%	5.3%	NS
Rehospitalización por Insuficiencia cardíaca	2.9%	1.9%	NS

Objetivos principales de seguridad
Grupos	Angioplastia primaria		Angioplastia facilitada combinada		p
Grupos	n= 806		n= 828		p
Sangrado no intracraneal mayor o menor (criterios TIMI)	55	6,8%	119	14,5%	<0.001
Sangrado mayor (criterios TIMI)	21	2,6%	39	4,8%	0.025
Sangrado menor (criterios TIMI)	34	4,2%	79	9,7%	< 0.001
Hemorragia intracraneal	1	0,1%	5	0,6%	0.218

Grupos	Angioplastia primaria		Angioplastia facilitada con abciximab		p
Grupos	n= 806		n= 818		p
Sangrado no intracraneal mayor o menor (criterios TIMI)	55	6,8%	81	9,9%	0.025
Sangrado mayor (criterios TIMI)	21	2,6%	33	4,0%	0.127
Sangrado menor (criterios TIMI)	34	4,2%	48	5,9%	0.141
Hemorragia intracraneal	1	0,1%	0	0,0%	nS


Grupos	Angioplastia facilitada con abciximab		Angioplastia facilitada combinada		p
Grupos	n= 818		n= 828		p
Sangrado no intracraneal mayor o menor (criterios TIMI)	81	10,0%	119	14,5%	0.008
Sangrado mayor (criterios TIMI)	33	4,1%	39	4,8%	0.547
Sangrado menor (criterios TIMI)	48	6,0%	79	9,7%	0.006
Hemorragia intracraneal	0	0,0%	5	0,6%	0.062

Discusión

En este ensayo clínico, ninguna de las 2 estrategias de angioplastia facilitada fue superior a la angioplastia primaria con administración de abciximab durante el procedimiento, ni en cuanto al objetivo primario ni en cuanto a los componentes individuales del mismo. Además, la facilitación, tanto con reteplase y abciximab, como con abciximab condicionó un exceso de riesgo de hemorragias respecto a la angioplastia primaria. Por lo tanto, la angioplastia primaria con administración de abciximab durante el intervencionismo parece tener una relación riesgo-beneficio mejor que la angioplastia facilitada. El estudio fue interrumpido de forma prematura por problemas con el reclutamiento de pacientes, relacionados con la preocupación de los médicos de que la inclusión de los pacientes en el estudio pudiera retrasar el acceso al intervencionismo.

Los autores proponen diferentes explicaciones posibles de estos resultados. Es conocida la diferencia entre la angioplastia primaria y la fibrinólisis en cuanto a la dependencia del tiempo sobre el "salvar"miocardio. Abrir la arteria responsable del infarto con fármacos 30-60 minutos antes de realizar una angioplastia no debería introducir grandes beneficios, como parece ser el caso. Sin embargo, no es menos cierto que la facilitación no fue suficientemente precoz (sólo en un 60%de los pacientes se inició el tratamiento en las 3 primeras horas desde el inicio de síntomas). Por otra parte, los autores apuntan la posibilidad de que la población a estudio no tuviera suficiente riesgo clínico. A pesar de que teóricamente los pacientes de mayor riesgo se beneficiarían más de la reperfusión precoz, esto no se vio reflejado en el análisis de subgrupos. Este estudio, con otros precedentes como el ASSENT-IV o el CARESS in AMI, suponen un fuerte varapalo para la angioplastia primaria.