Los pacientes sometidos a ICP con implantación de stents pueden estar sometidos a múltiples interacciones medicamentosas que pueden afectar a la actividad antiagregante de los antiplaquetarios administrados. Se han descrito interacciones de la aspirina con los AINEs y la ranitidina y del clopidogrel con atorvastatina, omeprazol y la cafeína. Un artículo reciente publicado en JACC demuestra in vitro la interacción de los calcioantagonistas con la actividad antiplaquearia de clopidogrel.

Uno de cada 4 pacientes que reciben clopidogrel tiene una respuesta antiplaquetaria al fármaco menor de la esperada. Este fenotipo de "resistencia" al clopidogrel se asocia a un riesgo aumentado de eventos cardiovasculares y de trombosis de stent.

El clopidogrel es un pro-fármaco que es convertido en el hígado por la familia de los citocromos P450 (CYP) grupos 3A y 2C en una serie de metabolitos. El metabolito thiol es una antagonista del receptor plaquetario P2Y12. La unión del metabolito activo del clopidogrel con el receptor P2Y12 previene la activación de este receptor por el ADP y la consiguiente agregación plaquetaria.

Entre los tests propuestos para medir la actividad antiplaquetaria del clopidogrel, el mas específico de la activación del receptor P2Y12 es el que mide el grado de fosforilización de la fosfoproteína estimulada por vasodilatador o VASP (que disminuye cuando el ADP se une al receptor p2Y12). Los niveles altos de VASP fosforilado reflejan el bloqueo del receptor p2Y12 por clopidogrel (índice de fosforilización del VASP o índice de reactividad plaquetaria PRI).

Siller-Matula y cols demuestran en un estudio publicado en JACC que la administración de verapamil o una dihidropiridina a pacientes sometidos a ICP que toman clopidogrel reduce la actividad antiagregante de este fármaco (PRI mas alto). El verapamil y las dihidropiridinas son, como el diltiazem, inhibidores CYP 3A moderados. En el estudio, aunque sin poder estadístico para detectar diferencias en eventos clínicos, también se observó una tasa mayor de eventos clínicos a los 6 meses en pacientes que tomaban clacioantagonista y clopidogrel frente a pacientes que solo tomaban clopidogrel.

Los pacientes sometidos a ICP con implantación de stents pueden estar sometidos a múltiples interacciones medicamentosas que pueden afectar a la actividad antiagregante de los antiplaquetarios administrados. Existen interacciones de la aspirina con los AINEs y la ranitidina y del clopidogrel con atorvastatina, omeprazol y la cafeína.

Los hallazgos de Siller-Matula no deben influenciar nuestra práctica clínica por el momento porque no existen estudios con end points clínicos relevantes que demuestren la interacción calcioantagonista-clopidogrel. En este sentido conviene recordar lo sucedido con la atorvastatina. Pese a que la atorvastatina reduce la actividad antiplaquetaria de clopidogrel in vitro, las bases de datos no han sustanciado esta interacción a nivel clínico.

Siller-Matula JM, Lang I, Christ G, Jilma B. Calcium-channel blockers reduce the antiplatelet effect of clopidogrel. J Am Coll Cardiol 2008;52:1557- 63. [JACC][Texto completo]

Kleiman NS. Clopidogrel and Calcium-Channel Antagonists. Another Drug-Drug Interaction for the Ever-Wary Clinician?. JACC 2008;52:1564-66 [JACC][Texto completo]

Autor: JO