Los antagonistas de la vitamina K (AVK) han demostrado ser muy efectivos en la prevención de ictus en pacientes con fibrilación auricular (FA), tanto en ensayos clínicos clásicos y actuales como en diversos meta-análisis. Sin embargo tienen varios inconvenientes: margen terapéutico estrecho, múltiples interacciones medicamentosas y alimentarias, necesidad de monitorización y riesgo de sangrado. Desde hace años se están explorando nuevos fármacos que, actuando sobre dianas terapéuticas diferentes, igualen o superen la eficacia de los AVK obviando sus limitaciones. Una de estos nuevos fármacos es el apixaban, un inhibidor oral directo del factor Xa que ya ha demostrado ser más eficaz que la aspirina en prevenir ictus en una población similar (estudio AVERROES, ya comentado en estos flashes).
El ensayo clínico ARISTOTLE, aleatorizado y doble ciego, comparó apixaban (5 mg cada 12 horas) con warfarina (INR objetivo: 2.0-3.0) en 18201 pacientes con FA o flutter y al menos un factor de riesgo embolígeno asociado (los que forman parten del acrónimo CHADS2: edad >75, ictus o embolia previa, insuficiencia cardíaca ó FEVI<40%, diabetes mellitus, hipertensión). Se excluyó, entre otros, a pacientes con insuficiencia renal severa (creatinina sérica >2.5 mg/dl); en pacientes con >80 años de edad, peso <60 kg o creatinina >1.5 mg/dl la dosis de apixaban se redujo a 2.5 mg/12h. El evento primario de eficacia fue la aparición de ictus (isquémico o hemorrágico) o embolismo sistémico y el evento primario de seguridad fue el sangrado mayor.
Tras un seguimiento mediano de 1.8 años las tasas anuales de eventos fueron:

Los autores concluyen que en pacientes con FA, el apixaban fue superior a warfarina en prevenir ictus o embolias sistémicas, causó menos sangrados y derivó en menor mortalidad. Se pueden hacer ciertas puntualizaciones:
1) los pacientes del grupo warfarina mantuvieron un INR de 2-3 durante sólo el 66% del tiempo de seguimiento; en la vida real, este dato probablemente sea bastante peor.
2) la mejoría en el evento primario de eficacia fue a costa de reducir los ictus hemorrágicos, mientras que los eventos isquémicos (ictus isquémico y embolias sistémicas) fueron similares en ambos grupos. Por tanto, como prevención antitrombótica el apixaban parece similar a warfarina, mientras que la reducción de los ictus hemorrágicos probablemente esté en relación con la disminución de los sangrados que se refleja en el evento primario de seguridad.
3) en relación con el apartado anterior, los autores comentan que los resultados con apixaban recogen lo mejor de las dos dosis utilizadas con dabigatran en el estudio RE-LY (menos ictus, como dabigatran 150 mg/12h, y menos sangrados, como dabigatran 110 mg/12h, comparando con warfarina). Sin embargo, en el estudio RE-LY la dosis superior sí redujo específicamente los ictus isquémicos. Por ello, la conclusión podría ser que apixaban, a las dosis utilizadas en el presente estudio, se equipara más bien a dabigatran 110 mg/12h.
4) es el primer estudio en el que un antitrombótico, comparado con un AVK, se asocia a menor mortalidad global. Este dato, esperanzador, debería tomarse con cuidado e intentar confirmarlo en estudios posteriores, ya que la mortalidad global era un evento secundario, la significación estadística fue límite y el beneficio clínico (NNT: 239) no demasiado relevante.

Autor: Ignacio Mosquera

Ignacio Mosquera. Estudio ARISTOTLE: apixaban frente a warfarina en fibrilación auricular

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