¿Se puede revertir el efecto de los nuevos anticoagulantes orales?
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Rivaroxaban y dabigatran son nuevos anticoagulantes orales que inhiben específicamente el factor Xa y la trombina, respectivamente, y que han demostrado en estudios recientes ya comentados en estos flashes una eficacia similar o superior a warfarina en la prevención de tromboembolias venosas y arteriales , con una farmacocinética y farmacodinámica que disminuyen las interacciones medicamentosas y alimentarias y que permiten prescindir de monitorización. Todo ello hace que actualmente estén muy en boga y hayan sido aprobados o estén siendo valorados por la FDA y la EMA para, entre otros, prevención de tromboembolia en fibrilación auricular. Sin embargo, adolecen de un inconveniente importante: a diferencia de los antagonistas de la vitamina K, estos anticoagulantes no disponen de un antídoto específico en caso de necesidad inmediata de corrección de la coagulación, como sangrado importante o cirugía emergente. El presente estudio es el primero en humanos que evalua la capacidad de un concentrado de complejo protombínico (CCP) para revertir la anticoagulación mediada por estos fármacos.
Consistió en un ensayo clínico cruzado, aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo que incluyó a 12 varones sanos voluntarios a recibir rivaroxaban 20 mg/12h (n=6; el doble de dosis que en el ROCKET-AF) o dabigatran 150 mg/12h (n=6; dosis similar a un brazo del RE-LY) durante 2.5 días, seguido de bolo único de 50 UI/kg de un CCP (Cofact®, que contiene factores II, VII, IX y X) o similar volumen de suero salino. Tras un periodo de lavado de 11 días, el procedimiento se repitió usando el otro anticoagulante en cada participante. Para evaluar el efecto reversor, se utilizó para cada anticoagulante aquellas pruebas de laboratorio que habían demostrado previamente medir mejor el efecto de cada uno de ellos: básicamente el TP para rivaroxaban y el TTPa para dabigatran.
Sin entrar en el detalle de las cifras, los resultados fueron los siguientes: el CCP no tuvo ningún efecto sobre las pruebas de coagulación tras dabigatran pero devolvió en 15 minutos las pruebas de coagulación tras rivaroxaban a sus niveles basales (p<0.001), efecto que se mantuvo tras 24 horas.
Los autores concluyen que el CCP revirtió completa e inmediatamente el efecto anticoagulante del rivaroxaban en sujetos sanos pero no tuvo ninguna influencia sobre el efecto del dabigatran a las dosis usadas en este estudio. Estos resultados conviene analizarlos con precaución por diferentes motivos que los propios autores y la editorialista del artículo detallan minuciosamente:
1) Las pruebas de laboratorio sólo son marcadores subrogados del efecto anticoagulante in vivo. Estudios en animales han observado que otro CCP administrado tras dabigatran no corregía el TTPa pero sí el tiempo de hemorragia y disminuía la cantidad de sangre perdida. Por tanto, quizás todavía no se ha encontrado una prueba de laboratorio que evalúe correctamente el efecto anticoagulante del dabigatran.
2) Existen varios CCP diferentes en el mercado, con diferentes factores de coagulación y concentraciones de los mismos. No se deben extrapolar estos resultados a cualquier CCP.
3) Se desconoce si dosis mayores del CCP usado en este ensayo tendrían efectos sobre el dabigatran. De hecho, se desconoce también cual es la dosis mínima eficaz sobre el rivaroxaban.
4) El tamaño muestral es muy pequeño.
5) Los participantes eran voluntarios sanos. Estos resultados tendrían que confirmarse en pacientes reales con eventos hemorrágicos.
Eerenberg ES, Kamphuisen PW, Sijpkens MK, Meijers JC, Buller HR, Levi M,. Reversal of rivaroxaban and dabigatran by prothrombin complex concentrate. A randomized, placebo-controlled, crossover study in healthy subjects. Circulation 2011;124:1573-1579.
Autor:
Ignacio Mosquera. ¿Se puede revertir el efecto de los nuevos anticoagulantes orales?
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