ROCKET-AF

16 Ago 2012 11:20
Categoría padre: Contenidos Generales

ROCKET AF. N Engl J Med 2010; 363:2499-510

ROCKET AF. N Engl J Med 2010; 363:2499-510
Tipo	Estudio en fase III. Ensayo clínico de no-inferioridad. Aleatorizado, doble ciego.
Objetivo	Comparar la eficacia y seguridad de rivaroxaban frente a warfarina en la prevención de ICTUS y embolismo sistémico en pacientes con FA no valvular.
Variable primaria de eficacia	Objetivo compuesto de ICTUS (isquémico o hemorrágico) y embolismo sistémico.
Variable secundaria de eficacia	Objetivo compuesto de ICTUS, embolismo sistémico, muerte por causa cardiovascular o IM.
Variable de seguridad	Objetivo compuesto de sangrado mayor y sangrado no mayor clínicamente relevante.
Definiciones	Sangrado mayor fue todo aquel con resultado final de muerte, sangrado de órgano crítico, caída de hemoglobina de >= 2 g/dl o que precisó trasfusión. Sangrado no mayor clínicamente relevante fue todo aquel que precisó asistencia médica.
Criterios de inclusión	Tener al menos 18 años de edad, la presencia de FA documentada en al menos 2 ocasiones en los últimos 6 meses previos a la aleatorización, la historia de ICTUS, AIT o embolismo sistémico previo o al, menos, la presencia de 2 de los siguientes ((antecedentes de IC (o disfunción ventricular izquierda con una FEVI <= 35%), HTA, DM o ser mayor de 75 años de edad)).
Criterios de exclusión (simplificados)	EM significativa, la existencia de un único episodio limitado de FA con un sustrato identificado reversible (como tirotoxicosis, cirugía reciente,…), la presencia de EI activa, la presencia de sangrado interno activo, ICTUS previo con secuelas funcionales importantes, historia previa de sangrado intracraneal y la existencia de trastornos con diátesis hemorrágica conocidos.
Población	Se incluyó a un total de 14264 pacientes, de 1178 centros en 45 países.
Grupos	Se aleatorizó a los pacientes a recibir una dosis diaria de 20 mg de rivaroxaban (o 15 mg en el caso de pacientes con Ccr <50) o warfarina, con dosis ajustada según INR (con un objetivo de INR entre 2-3). Las tasas de abandono de tratamiento fueron similares en ambos grupos (23.7 frente a 22.2%),
Seguimiento	Mediana de días a tratamiento de 590 días (20 meses). Mediana de seguimiento de 707 días (o unos 23 meses).
Analisis	1) Primario por protocolo. 2) Población de seguridad. 3) Por intención de tratar.

CARATERÍSTICAS BASALES
Grupos	RIVAROXABAN		WARFARINA
	n	%	n	%
	7131		7133
Edad (años)
mediana	73		73
rango intercuartílico	65-78		65-78
Mujeres	2831	39,7%	2832	39,7%
IMC
mediana	28,3		28,1
rango intercuartílico	25,2-32,1		25,1-31,8
TAS
mediana	130		130
rango intercuartílico	120-140		120-140
TAD
mediana	80		80
rango intercuartílico	70-85		70-85
Tipo de FA
persistente	5786	81,1%	5762	80,8%
paroxística	1245	17,5%	1269	17,8%
debut	100	1,4%	102	1,4%
Uso previo de medicación
Aspirina	2586	36,3%	2619	36,7%
Antagonistas de vitamina K	4443	62,3%	4461	62,5%
CHADS2
Puntuación media	3,48		3,46
2	925	13,0%	934	13,1%
3	3058	42,9%	3158	44,3%
4	2092	29,3%	1999	28,0%
5	932	13,1%	881	12,4%
6	123	1,7%	159	2,2%
Condiciones coexistentes
ICTUS, AIT o embolismo sistémico previo	3916	54,9%	3895	54,6%
IC	4467	62,6%	4441	62,3%
HTA	6436	90,3%	6474	90,8%
DM	2878	40,4%	2817	39,5%
IM previo	1182	16,6%	1286	18,0%
Enfermedad vascular periférica	401	5,6%	438	6,1%
EPOC	754	10,6%	743	10,4%
Aclaramiento de creatinina
Mediana	67		67
rango intercuartílico	52-88		52-86

VARIABLE PRIMARIA DE EFICACIA
Grupos	RIVAROXABAN			WARFARINA				p
Grupos	pacientes	eventos	tasa evento	pacientes	eventos	tasa evento	RR	no inferioridad	superioridad
población por protocolo	6958	188	1,7	7004	241	2,2	0,79 (0,66-0,96)	< 0,001
población de seguridad	7061	189	1,7	7082	243	2,2	0,79 (0,65-0,95)		0,02
intención de tratar	7081	269	2,1	7090	306	2,4	0,88 (0,75-1,03)	< 0,001	0,12
durante tratamiento		188	1,7		240	2,2	0,79 (0,66-0,96)		0,02
tras terminar tratamiento		81	4,7		66	4,3	1,10 (0,79-1,52)		0,58

VARIABLE SECUNDARIA DE EFICACIA
Grupos	RIVAROXABAN			WARFARINA
Grupos	eventos	%	tasa evento	eventos	%	tasa evento	RR	p
ICTUS, embolismo sistémico y muerte de causa vascular	346	4,9	3,11	410	5,79	3,63	0,86 (0,74-0,99)	0,034
ICTUS, embolismo sistémico, muerte de causa vascular e IM	433	6,13	3,91	519	7,33	4,62	0,85 (0,74-0,96)	0,01
ICTUS	184	2,61	1,65	221	3,12	1,96	0,85 (0,70-1,03)	0,092
hemorrágico	29	0,41	0,26	50	0,71	0,44	0,59 (0,37-0,93)	0,024
isquémico	149	2,11	1,34	161	2,27	1,42	0,94 (0,75-1,17)	0,581
desconocido	7	0,1	0,06	11	0,16	0,1	0,65 (0,25-1,67)	0,366
ICTUS, embolismo sistémico y muerte de causa vascular	346	4,9	3,11	410	5,79	3,63	0,86 (0,74-0,99)	0,034
ICTUS, embolismo sistémico, muerte de causa vascular e IM	433	6,13	3,91	519	7,33	4,62	0,85 (0,74-0,96)	0,01
ICTUS	184	2,61	1,65	221	3,12	1,96	0,85 (0,70-1,03)	0,092
hemorrágico	29	0,41	0,26	50	0,71	0,44	0,59 (0,37-0,93)	0,024
isquémico	149	2,11	1,34	161	2,27	1,42	0,94 (0,75-1,17)	0,581
desconocido	7	0,1	0,06	11	0,16	0,1	0,65 (0,25-1,67)	0,366
Resultado ICTUS
muerte	47	0,67	0,42	67	0,95	0,59	0,71 (0,49-1,03)	0,075
discapacitante	43	0,61	0,39	57	0,8	0,5	0,77 (0,52-1,14)	0,188
no discapacitante	88	1,25	0,79	87	1,23	0,77	1,03 (0,76-1,38)	0,863
desconocido	7	0,1	0,06	12	0,17	0,11	0,59 (0,23-1,5)	0,271
Embolismo sistémico	5	0,07	0,04	22	0,31	0,19	0,23 (0,09-0,61)	0,003
IM	101	1,43	0,91	126	1,78	1,12	0,81 (0,63-1,06)	0,121
Muerte por todas las causas	208	2,95	1,87	250	3,53	2,21	0,85 (0,70-1,02)	0,073
Muerte causa vascular	170	2,41	1,53	193	2,73	1,71	0,89 (0,73-1,1)	0,289
Muerte causa no vascular	21	0,3	0,19	34	0,48	0,3	0,63 (0,36-1,08)	0,094
Desconocida	17	0,24	0,15	23	0,32	0,2	0,75 (0,40-1,41)	0,37

VARIABLE DE SEGURIDAD
Grupos	RIVAROXABAN			WARFARINA
Grupos	eventos	%	tasa evento	eventos	%	tasa evento	RR	p
Sangrado mayor y no mayor clínicamente relevante	1475	20,7	14,9	1449	20,3	14,5	1,03 (0,96-1,11)	0,44
Sangrado mayor
cualquiera	395	5,6	3,6	386	5,4	3,4	1,04 (0,9-1,2)	0,58
descenso en Hb>= 2 g/dl	305	4,3	2,8	254	3,6	2,3	1,22 (1,03-1,44)	0,02
trasfusión	183	2,6	1,6	149	2,1	1,3	1,25 (1,01-1,55)	0,04
sangrado órgano crítico	91	1,3	0,8	133	1,9	1,2	0,69 (0,53-0,91)	0,007
sangrado fatal	27	0,4	0,2	55	0,8	0,5	0,50 (0,31-0,79)	0,003
Hemorragia intracraneal	55	0,8	0,5	84	1,2	0,7	0,67 (0,47-0,93)	0,02
Sangrado no mayor clínicamente relevante	1185	16,7	11,8	1151	16,2	11,4	1,04 (0,96-1,13)	0,35

Discusión	En este estudio que ha comparado una dosis diaria fija de rivaroxaban con una dosis de warfarina ajustada según valores INR objetivo en pacientes con FA no valvular con moderado-alto riesgo de ICTUS, rivaroxaban fue no inferior a warfarina en la prevención de ICTUS y embolismo sistémico. No hubo diferencias significativas en las tasas de sangrado mayor ni sangrado no mayor clínicamente relevante entre ambos grupos, aunque la hemorragia intracraneal y el sangrado con resultado final de muerte fue menos frecuente en el grupo asignado a rivaroxaban.
MARCOS MANUEL GARCÍA GUIMARAES. R2 CARDIOLOGÍA. NOVIEMBRE 2011

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