Prasugrel frente a Clopidogrel en SCA tratado con ACTP

Discusión

Los resultados del presente estudio demuestran que el tratamiento con prasugrel (60 mg de carga + 10 mg/24 h) y AAS durante durante una mediana de casi 15 meses en pacientes con SCA de riesgo moderado ó alto tratados con ICP se asocia a una reducción de la tasa de eventos aterotrombóticos recurrentes con respecto a la pauta clásica de clopidogrel (300 mg de carga + 75 mg/día) y AAS. Las tasas de reducción significativa de eventos fueron las siguientes: reducción absoluta de un 2.2% y relativa de un 19% en la tasa de ocurrencia del evento primario de eficacia (muerte cardiovascular, IAM no fatal ó ictus no fatal), reducción absoluta del 2.3% y relativa del 24% en la tasa de IAM, reducción absoluta del 1.2% y relativa del 34% en la tasa de RUVT y reducción absoluta del 1.3% y relativa del 52% en la tasa de trombosis de stent sin una reducción significativa de la mortalidad total. Según los autores, los resultados observados estarían en sintonía con los hallazgos de los estudios in vitro, en los que prasugrel mostró una mayor eficacia antiagregante y un inicio de acción más rápido que clopidogrel incluso cuando éste fármaco se administraba a dosis más elevadas de lo habitual (cargas de 600 ó incluso 900 mg). Los autores, además, resaltan que la mayor eficacia de prasugrel para la prevención de eventos isquémicos se observaba tanto en los 3 primeros días de seguimiento como en el período entre el 4º día de seguimiento y el final del estudio, lo que haría muy improbable justificar los resultados por el empleo de una dosis de carga relativamente baja (300 mg) de clopidogrel en el grupo control. La mayor eficacia de prasugrel se comprobó en la mayoría de subgrupos estudiados, siendo especialmente evidente en pacientes con alto riesgo cardiovascular como los diabéticos e independiente del empleo de inhibidores del receptor IIb-IIIa. El beneficio asociado a la mayor eficacia del fármaco se vió, sin embargo, contrarrestado en parte por un exceso significativo en la tasa de eventos hemorrágicos. Así, los pacientes tratados con prasugrel presentaron un incremento relativo del 32% en la tasa de ocurrencia del evento primario de seguridad (hemorragia TIMI mayor no relacionada con CABG), un incremento absoluto y relativo en la tasa de hemorragia amenazante para la vida, en la tasa de hemorragia mortal y en la tasa de hemorragia mayor asociada a CABG.

Aunque los análisis post-hoc deben ser considerados con cautela, se encontraron tres grupos en los que el tratamiento con Prasugrel no mostró mayor eficacia o presentaban mayor riesgo de sangrado, por lo que no se observó un beneficio clínico neto. Estos son los pacientes con antecedentes de ACV o AIT, los mayores de 75 años y los que pesan menos de 60 kg.Para analizar el potencial beneficio clínico neto del fármaco, los autores presentan un análisis no preespecificado del evento combinado muerte, IAM no fatal, ACV no fatal ó hemorragia TIMI mayor, cuya tasa de ocurrencia es significativamente menor en el grupo de pacientes tratados con prasugrell (12.2%) que en el de tratados con clopidogrel (13.9%) y que por tanto avala su empleo pese al exceso de eventos hemorrágicos. El resumen neto de estos resultados sería que, tratando 1000 pacientes con SCA de riesgo moderado-alto sometidos a ICP con prasugrel en lugar de clopidogrel conseguimos evitar 23 IAM a expensas de 6 nuevos eventos hemorrágicos mayores. Por último, los autores realizan un análisis posthoc de subgrupos en relación con éste evento combinado de beneficio clínico neto, concluyendo que el empleo del fármaco podría ser perjudicial en los pacientes con historia de ACV previo y, sin ser dañino, no reportar beneficio alguno en los pacientes con edad > 75 años ó peso < 60 kg.El estudio compara Prasugrel con Clopidogrel en el momento de realizar una intervención coronaria percutánea pero no como pretratamiento antes de realizar un cateterismo diagnóstico. Se ha recomendado una dosis de carga de Clopidogrel de 600 mg durante la PCI y aunque el Prosugrel ha mostrado una mayor eficacia que el Clopidogrel a esta dosis en la inhibición plaquetaria, no hay resultados comparando su eficacia clínica frente a 600 mg de Clopidogrel. Como conclusión, los resultados observados corroboran la hipótesis de que la asociación de prasugrel y AAS en pacientes con SCA tratados con PCI es más eficaz para la prevención de eventos isquémicos futuros que la asociación de clopidogrel y AAS pero que la decisión de aplicar esta terapia debe ser individualizada en cada caso por el clínico porque se asocia a un incremento significativo en la tasa de eventos hemorrágicos mayores, especialmente en los subgrupos de alto riesgo de sangrado puestos de manifiesto mediante el análisis exploratorio.

Dr. Eduardo Barge Caballero
Dr. Jose Manuel Vázquez Rodríguez
Servicio de Cardiología. Complejo Hospitalario Universitario Juan Canalejo. A Coruña
Ultima revisión: 18/12/2007

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