Rechazo mediado por anticuerpos (AMR) tras el trasplante cardiaco. Retos diagnósticos y terapéuticos.

Una de las complicaciones graves tras el trasplante cardiaco (TC) es el rechazo mediado por anticuerpos (AMR de sus siglas en inglés antibody-mediated rejection). La incidencia parece estar aumentando, el diagnostico y manejo es controvertido y el pronóstico es malo.

Un estudio retrospectivo unicéntrico (Hospital Pitie Salpetriere de Paris) y observacional revisa su serie de AMR tardío (> 1 año post-TC) entre Noviembre 2006 y Febrero 2013. Se analizó el diagnóstico (disfunción del injerto, anticuerpos anti HLA donante específicos [DSA] con su cuantificación MFI [mean fluorescence intensity] y biopsia endomiocárdica [BEM]), el tratamiento y pronóstico incluyendo mortalidad, disfunción del injerto, vasculopatía del injerto.

Un total de 20 pacientes fueron tratados de AMR (tiempo medio post-TC de 4,9 ± 2,8 años). Todos presentaban signos de disfunción del injerto (en 6/20 shock cardiogénico), DSA estaban presentes en todos los pacientes testados (n=19) con una mediana de MFI de 13.766 (4.577-26.000) y en 19/20 pacientes la BEM mostraba datos histológicos o inmunológicos compatibles con AMR (en 10 BEMs existían también datos de rechazo celular agudo).   

A pesar de tratamiento agresivo (100% metilprednisolona iv, 90% Immunoglobulina iv, 85% plasmaféresis, 45% rituximab) el pronóstico fue pobre con un 50% de mortalidad al año. Todas las muertes en < 3 meses fueron relacionadas bien con disfunción del injerto o la inmunosupresión.

El estudio tiene algunas limitaciones incluyendo su diseño retrospectivo observacional; las técnicas de detección de DSA se modificaron durante el estudio, no se revisaron las BEMs de pacientes con DSA sin disfunción del injerto y no se analizó la variabilidad interobservador del diagnostico de las  BEMs.  Sin embargo es de resaltar, sin embargo, la minuciosidad con que describen el manejo de cada caso individual, reflejando las dificultades de manejo de estos pacientes.

La mayoría de los pacientes de esta serie reunían los tres criterios “clásicos” del diagnostico de AMR (disfunción del injerto, DSA y alteraciones en la BEM) lo que sin duda selecciona a los pacientes más graves. Sin embargo, en la conferencia de consenso de la ISHLT sobre AMR en 2011, se consideró no obligado para el diagnostico de AMR la presencia de DSA y se definió el AMR “patológico” (pAMR), estandarizando la nomenclatura de los hallazgos en la BEM sin necesidad de tener en cuenta la función del injerto. Se reconoció así la entidad “pAMR asintomático” (hallazgos patológicos en la BEM sin repercusión sobre la función del injerto) aunque se desconoce cual ha de ser el manejo de estos pacientes.

En resumen, el AMR es una complicación grave tras el TC y en la que desafortunadamente, todavía hay muchos interrogantes sobre su diagnóstico y manejo. Se necesita avanzar en el conocimiento de esta entidad para mejorar los resultados a largo plazo post-TC.

Referencia:
Coutance G, Ouldamar S, Rouvier P, et al. Late antibody-mediated rejection after heart transplantation: mortality, graft function and fulminant cardiac allograft vasculapathy. J Heart Lung Transplant 2015;34: 1050-7. [Pub Med] [Texto completo]

Autora: Marisa Crespo