Se discuten los principales interrogantes que suscita en la actualidad el tratamiento de los SCA y se intentan contestar con concisión y claridad.

1º interrogante: ¿Deben aplicarse los inhibidores IIb/IIIa a todos los pacientes con SCA?

Estos fármacos demostraron su eficacia inicialmente en el marco del intervencionismo coronario, marco en el que se mostraba particularmente efectivo el abciximab. En los pacientes con SCA, los IIb/IIIa se muestran menos efectivos. E incluso, en pacientes de bajo riesgo en los que no se hace intervencionismo, como ocurrió en el Gusto IV, el abciximab no mostraba ninguna acción beneficiosa. En un metaanálisis de todos estos estudios se observa como el beneficio de los IIb/IIIa se circunscribe a los pacientes de alto riesgo, definidos por una elevación de la troponina sérica. De modo similar, en este metaanálisis observamos que los pacientes que realmente se benefician de los IIb/IIIa son los de alto riesgo sometidos a intervencionismo coronario

Por tanto, la respuesta a la pregunta de si los IIb/IIIa deben ser aplicados a todo paciente con un SCA es no. Solo deben aplicarse a pacientes de alto riesgo, con troponina elevada o con descenso del ST, a pacientes con isquemia persistente (no resuelta) y a pacientes programados para un intervencionismo precoz. Está claro que deben ser aplicados siempre que se opte por una estrategia intervencionista.

2º interrogante: ¿Se benefician de estos agentes los pacientes de alto riesgo en los que se decide un manejo no intervencionista?. ¿Se deben emplear en hospitales que no disponen de laboratorio de hemodinámica?

En dos estudios, en los que la tasa de intervencionismo era del 35% y del 15%, se observó que las curvas del end point primario de los pacientes tratados con IIb/IIIa y la de los tratados con placebo ampezaban a separarse antes de la intervención percutánea, lo que sugería un beneficio claro aunque modesto de los IIb/IIIa en el SCA aunque no se haga intervencionismo. De hecho, se ha calculado el beneficio del IIb/IIIa durante la fase de tratamiento médico previa a la ICP. Por tanto, con estos datos y con los resultados negativos del GUSTO IV en los que no hubo intervencionismo, no parece lógico en nuestro pais emplear los IIb/IIIa fuera de una estrategia intervencionista. Por consiguiente a la pregunta: ¿se benefician de estos agentes los pacientes de alto riesgo en los que se decide un manejo no invasivo?, la respuesta es que si, pero que el beneficio es poco relevante. A la pregunta de si se deben emplear en hospitales que no disponen de laboratorio de hemodinámica, la respuesta es si, pero programando el traslado del enfermo a un hospital con laboratorio de heemodinámica

3º interrogante: ¿Qué agente debe ser empleado en cada circunstancia y cúal es el tiempo óptimo de intervención?

Los resultados del estudio TARGET nos ayudan a contestar estas preguntas. En este estudio se comparó el abciximab con el tirofiban en pacientes en los que se iba a poner un stent. El abciximab era superior al tirofiban en el end point primario combinado de muerte, infarto y revascularización urgente, debiendose esta superioridad a la redución de la tasa de infarto. El beneficio del abciximab se producía en los pacientes con SCA. Parece, pues, que el abciximab es el mejor IIb/IIIa cuando hay ICP, pero no en ausencia de ICP. No han faltado explicaciones ingeniosas para justificar esta paradoja, como la que se muestra en la diapositiva. Por tanto, un empleo lógico de los Iib/IIIa en los SCA de alto riesgo sería en días lectivos dar abciximab y hacer intervencionismo en menos de 12 horas. En los fines de semana empleariamos tirofiban o eptifibatide y haríamos intervencionismo en 24 a 72 horas. Y es este último caso, durante el intervencionismo, seguir con tirofiban o eptifibatide o cambiar a abciximab.

4º interrogante: ¿Es la estrategia invasiva la de elección en el paciente con SCA? ¿Debería aplicarse de forma electiva la estrategia invasiva a todo paciente con SCA?

Cuatro estudios han comparado las estrategias invasiva y conservadora. En el TIMI III-b ambas estrategias eran equivalentes aunque en el subgrupo de pacientes mayores de 65 años parecía superior la estrategia invasiva. En el VANQWISH la estrategia invasiva era peor que la conservadora, pero la mortalidad quirúrgica era inaceptablemente alta. Realmente los estudios mas relevantes desde el punto de vista de la práctica clínica actual son el FRISC II y el TACTICS TIMI 18, que reclutaron ambos enfermos de alto riesgo. En el FRISC II, en el grupo invasivo se había revascularizado a los 10 días el 71% de los enfermos, por tan solo un 9% de revascularizaciones en el grupo conservador. La estrategia invasiva se reveló claramente superior a la conservadora. En el TACTICS TIMI, en el grupo invasivo el sondaje se hizo en los 2 primeros días procediéndose a la revascularización si la anatomía esra favorable. Al igual que ocurría en el FRISC II, la estrategia invasiva se mostró superior a la conservadora tanto a los 30 días como a los 6 meses. En el análisis de subgrupos se apreciaba como el beneficio de la estrategia invasiva se circunscribía a los pacientes de alto riesgo, con descenso del ST o con troponina elevada. Por tanto, está claro que la estrategia invasiva es superior a la conservadora en los pacientes de alto riesgo y que estan plenamente vigentes las recomendaciones ACC AHA.

5º interrogante: ¿Ofrecen las heparinas de BPM un beneficio adicional sobre la heparina NF en términos de efectividad sobre eventos clínicos en el SCA?

Hasta la fecha se han realizado 4 grandes estudios comparativo entre las heparinas de BPM y la heparina NF en los pacientes con SCA. Los resultados, como se aprecia en la diapositiva, son bastante heterogéneos. Dos estudios, el FRIC con dalteparina y el FRAXIS con nadroparina, no han demostrado ventajas significativas sobre la heparina NF. Sin embargo, en los otros dos estudios (ESSENCE y TIMI-11B) la enoxiparina se muestra superior a la heparina NF en un end point combinado de tres elementos, dos duros (muerte o infarto) y uno blando (angina recurrente o revascularización urgente). La superioridad de la enoxiparina se debe fundamentalmente a su efecto sobre el componente blando del end point primario, que aunque es el mas prevalente es el menos robusto y el mas subjetivo. Además, este beneficio queda confinado a pacientes de alto riesgo. Un metaanálisis selectivo de estos dos estudios de enoxiparina encuentra una diferencia significativa a favor de la enoxiparina en un end point combinado duro de muerte o infarto. Son diferencias estadísticamente significativas aunque clínicamente no excesivamente relevantes. La heterogeneidad de los resultados puede deberse a diferencias entre los distintos estudios (de diseño, de riesgo de la población estudiada, de duración del tratamiento con heparina no fraccionada...) o a que las distintas heparinas de BPM tienen realmente diferentes efectos, al tener diferentes ratios de actividad anti Xa/anti Iia o diferentes farmacocinéticas. A efectos prácticos, el empleo de las heparinas de BPM es atractivo por su administración subcutánea y por no necesitar controles analíticos. Sin embargo estas heparinas de BPM tienen el inconveniente de que su asociación con IIb/Iia está poco testada, aunque la saga de los estudios NICE 1 a 4 y ACUTE 1 y 2 revelan la factibilidad de esa asociación. Por otra parte, resulta engorrosa su utilización en pacientes en los que se va a hacer intervencionismo. Da mas problemas con el acceso vascular, no puede medirse facilmente el nivel de anticoagulación (el ACT no sirve). Por otra parte su vida media es larga y no se dispone de un antídoto efectivo capaz de revertir rápidamente la anticoagulación en caso de hemorragia (la protamina no funciona bien con las heparinas de BPM con potente actividad anti X, y se tiene poca experiencia con el empleo de la heparinasa). Por ello, clásicamente, se recomienda suspender la heparina de BPM 6 a 12 horas antes del intervencionismo y cambiar a heparina NF. Sin embargo hay grupos que no la suspenden y que hacen intervencionismo en las primeras 8 horas tras la última dosis para asi tener un nivel de heparinización óptimo. Con los datos que tenemos no hay por qué modificar lo que la guideline AHA-ACC de SCA dice con respecto al tratamiento con heparina. La anticoagulación parenteral con heparina no fraccionada iv o con heparina de BPM sc, asociada a antiagregación con aspirina, es una recomendación o indicación de clase I, con un nivel de evidencia B.

6º interrogante: ¿La enoxiparina es mas eficaz que nadroparina y dalteparina en el SCA?

Los estudios comparativos indirectos, que obviamente favorecen a la enoxiparina, no nos permiten saber si las supuesta superioridad de la enoxaparina se debe al fármaco a a diferencias en el diseño de los estudios. Estoa estudios comparativos indirectos solo deben servir para generar la hipótesis de que enoxaparina podría ser superior a fraxiparina y dalteparina en los SCA y para embarcarse en un estudio prospectivo y aleatorizado de comparación directa entre las distintas heparinas, que no existe. Por tanto, en la actualidad no puede afirmarse que la enoxiparina sea mas eficaz que la nadroparina o dalteparina

7º interrgante: ¿Existe evidencia suficiente para recomendar la administración precoz de una estatina en los pacientes con SCA?

Las estatinas no solo reducen las cifras de LDL colesterol sino que mejoran la función endotelial, disminuyen el depósito de trombos plaquetarios y reducen la inflamación. Por ello, el MIRACLE Trial (Reducción de la isquemia miocárdica con terapia hipocolesterolemiante agresiva) reclutó pacientes con AI e NSTEMI (infarto sin elevación del ST), eso si, excluyendo a los pacientes en los que se pensaba hacer intervencionismo coronario precoz, y los randomizó en los 4 primeros días a tratamiento con atorvastatina 80mg o placebo, con la esperanza de disminuir significativamente con la estatina un end point primario que medía el tiempo hasta la ocurrencia de un infarto no fatal, una parada cardiaca reanimada o una angina recurrente que precisara hospitalización. La atorvastatina, que redujo el LDL colesterol en un 40%, reducía de forma significativa este end point primario, aunque lo hacía en solo un 16% y con una significación estadística borderline, con una p de 0.048. El efecto beneficioso de la atorvastatina se debía exclusivamente a que reducía en un 26% la tasa de angina recurrente que requería hospitalización (que curiosamente no se traducía en menos infartos ni en menos revascularizaciones). La rehospitalización por angina no es un tema banal ni económicamente ni desde el punto de vista de la calidad de vida. No existía efecto beneficioso sobre muerte o infarto, aunque las tendencias no siginificativas iban en la dirección esperada. No está claro que exista efecto beneficioso sobre los pacientes con LDL normal. La población que elige el MIRACLE no es representativa de la población con SCA del futuro, que sin duda y a tenor de los resultados del TACTICS TIMI 18 será revascularizada. Además los pacientes no fueron tratados con Iib/IIIa. En ese sentido no parece un ensayo muy relevante en la práctica clínica actual. Además se perdió el seguimiento de 12 pacientes. Un evento en 1 o 2 de estos pacientes podría cambiar los resultados. Hay una sorprendente por inesperada reducción en un 50% de los ictus (con p=0.045). Hasta aquí los datos del MIRACLE. Retomando la pregunta. La respuesta creo que debe ser no, no hay suficiente evidencia por los siguientes motivos 1) resultados estadísticos marginales, 2) falta de efecto sobre end point duros como muerte o infarto, 3) exclusión de los pacientes que iban a ser sometidos a una revascularización precoz. Se precisan otros estudios para confirmar estos resultados. En esta diapositiva se muestran los que están en marcha. Lo que está claro es que el prescribir las estatinas durante la estancia del paciente en el hospital se traduce en una adherencia futura a ese tratamiento óptima, por lo que no se debe perder esa oportunidad en los pacientes con LDL elevado.

Noviembre 2001