Guía AHA/ACC del infarto agudo. Tratamiento de los pacientes con infarto agudo de miocardio

I. Clasificación de las indicaciones de un procedimiento diagnóstico o de una terapia específica

Clase I
Existe evidencia y/o consenso generalizado de que un procedimiento o tratamiento es beneficioso, útil y efectivo

Clase II
Existe evidencia conflictiva y/o divergencia de opinión sobre la utilidad / eficacia de un procedimiento o tratamiento

Clase IIa
El peso de la evidencia / opinión está a favor de la utilidad / eficacia del procedimiento o tratamiento
Clase IIb
La utilidad / eficacia esta peor establecida por la evidencia / opinión

Clase III
Existe evidencia y/o consenso generalizado de que un procedimiento o tratamiento no es útil / efectivo y en algunos casos puede
ser perjudicial

II. Valoración inicial y evaluación

Algoritmo/protocolo del servicio de urgencias para pacientes con síntomas y signos de infarto agudo:

Diagnóstico diferencial del dolor torácico prolongado:

Infarto agudo
Disección aórtica
Pericarditis
Dolor anginoso atípico asociado con miocardiopatía hipertrófica
Patología esofágica, gastrointestinal alta o del tracto biliar
Enfermedades pulmonares (pneumotórax, embolismo pulmonar con o sin infarto, pleuresía infecciosa, maligna
o autoinmune)
Síndrome de hiperventilación
Pared torácica (dolor esquelético, dolor neuropático)
Psicógeno

Algoritmo para la valoración y evaluación inicial del paciente con infarto agudo:

El servicio de urgencias debe estar organizado para facilitar la atención rápida a los pacientes con dolor torácico, de forma que la evaluación inicial, la obtención de un ECG de 12 derivaciones, el establecimiento de un acceso venoso y la monitorización ECG contínua se realicen en 10 minutos. La via a seguir en el árbol de decisiones la determinan los hallazgos ECG. La presencia de elevación del segmento ST diagnóstica de infarto agudo o de un bloqueo de rama izquierda de nueva aparición debe llevar a considerar inmediatamente la eligibilidad del paciente para terapia de reperfusión, que si está indicada, debe iniciarse en 30 minutos desde el momento de llegada del paciente a la puerta de urgencias. La opción de la ACTP primaria es aplicable solamente en los hospitales en los que se dispone inmediatamente de ella, si la hacen cardiólogos intervencionistas altamente cualificados. Como norma general, los pacientes no deben ser trasladados para angioplastia si existe indicación de fibrinolisis. La fibrinolisis no está indicada en pacientes con descenso del segmento ST.

Lista de chequeo del dolor torácico

Contestar todas las preguntas de la lista. Si todas las cajas [si] están marcadas y el ECG muestra una elevación del segmento ST o un bloqueo de rama izquierda de nueva aparición, está indicada la terapia de reperfusión con fibrinolisis o ACTP primaria. La fibrinolisis habitualmente no está indicada a menos que todas las cajas [no] esten marcadas y la TA £180/110 mm Hg

1. Inicio del dolor _____ AM/PM
2. Hora de llegada ____ AM/PM
3. Inicio del transporte _____ AM/PM
4. Llegada al hospital ______AM/PM

Marcadores séricos cardiacos

· Subformas de la CPK-MB para el diagnóstico del infarto agudo en las primeras 6 horas
· Troponinas (TnI y TnT) para el diagnóstico tardío del infarto agudo
· La mejor combinación son las subformas de la CPK-MB con las troponinas
· No determinar solamente las troponinas porque permanecen elevadas durante 7-14 días y comprometen la capacidad para diagnosticar el reinfarto.

Criterios enzimáticos para el diagnóstico de infarto agudo

· Aumento gradual y descenso ulterior de la CPK-MB plasmática, con un cambio >25% entre 2 valores
· CPK-MB >10-13 U/L o >5% de la CPK total actividad
· Aumento de la CPK-MB actividad >50% entre dos muestras separadas al menos 4 horas
· Si solo se dispone de una muestra, elevación de la CPK-MB >doble
· Pasadas 72 horas, elevación de la troponina T o de la troponina I o LDH1>LDH2

III. Tratamiento inicial

Recomendaciones para el tratamiento de los pacientes con elevación del segmento ST

Todos los pacientes con elevación del ST en el ECG deben recibir aspirina, betabloqueantes (en ausencia de contraindicaciones) y una antitrombina -heparina- (sobre todo si se usa rt-PA como fibrinolítico). Es un tema controvertido si la heparina se requiere en pacientes que reciben fibrinolíticos no selectivos (estreptoquinasa); el riesgo adicional pequeño de hemorragia cerebral puede que no sea contrarrestado por el beneficio sobre la supervivencia producido por la adición de heparina a la estreptoquinasa. Los pacientes tratados en 12 horas que son elegibles para fibrinolisis deben recibir sin demora la terapia fibrinolítica o ser considerados para ACTP primaria. La ACTP primaria debe considerarse también cuando la terapia fibrinolítica está absolutamente contraindicada. La cirugía coronaria puede considerarse si han transcurrido menos de 6 horas desde el inicio de los síntomas. Los pacientes tratados después de las 12 horas deben recibir la terapia médica inicial indicada arriba y, dependiendo del caso, pueden ser candidatos a terapia de reperfusión o terapia con inhibidores ECA (sobre todo si la fracción de eyección está deprimida).

Comparación de los fármacos fibrinolíticos aprobados:

Contraindicaciones y precauciones con los fármacos fibrinolíticos en el infarto agudo *

Contraindicaciones absolutas

· Ictus hemorrágico previo de cualquier antigüedad; otros ictus o eventos cerebrovasculares en el último año
· Neoplasia intracraneal
· Hemorragia interna activa (no se incluye la menstruación)
· Sospecha de disección aórtica

Precauciones / Contraindicaciones relativas

· Hipertensión severa no controlada al ingreso (TA > 180/110 mm Hg) **
· Antecedente de accidente cerebrovascular o patología intracerebral no contemplado como contraindicación absoluta
· Uso actual de anticoagulantes a dosis terapeúticas (INR ³ 2-3); diátesis hemorrágica
· Traumatismo reciente (en las últimas 2-4 semanas), incluyendo el traumatismo cráneoencefálico
· Punción vascular no compresible
· Hemorragia interna reciente (últimas 3-4 semanas)
· Para estreptoquinasa / APSAC: administración previa de estos fármacos (entre 5 días y 2 años) o antecedente de reacción alérgica
· Embarazo
· Úlcera péptica activa
· Historia de hipertensión crónica

* Aconsejables aunque no definitivas ni aplicables a todos los pacientes
** Puede ser una contraindicación absoluta en pacientes con infarto agudo de bajo riesgo

Indicaciones de la ACTP primaria

Indicaciones Clase I

1. Como alternativa a la terapia fibrinolítica
· Elevación del segmento ST o bloqueo de rama izquierda nuevo o presumiblemente nuevo
· En 12 horas de los síntomas o pasadas las 12 horas si persiste el dolor
· En tiempo adecuado (tiempo puerta balón 90±30 minutos)
· Intervencionistas experimentados
· Laboratorio de hemodinámica apropiado

2. En los pacientes con shock cardiogénico <75 años, en las primeras 36 horas de evolución del infarto, si la ACTP se realiza en
las primeras 18 horas de evolución del shock

Indicaciones Clase IIa

1. Como estrategia de reperfusión en candidatos a terapia de reperfusión que presentan una contraindicación a la terapia trombolítica.

Indicaciones Clase IIb

1. En pacientes con infarto agudo, que no se presentan con elevación del segmento ST pero que tienen flujo TIMI 0-1 en la arteria
responsable del infarto, cuando la angioplastia puede hacerse en las primeras 12 horas de evolución del infarto

Indicaciones Clase III

1. En pacientes con infarto que:
· Son sometidos a angioplastia electiva de una arteria no responsable del infarto en el momento del infarto agudo
· Transcurridas mas de 12 horas de evolución del infarto no tienen evidencia de isquemia miocárdica
· Han recibido terapia fibrinolítica y no tienen evidencia de isquemia
· Son candidatos a terapia fibrinolítica y son sometidoa a angioplastia primaria por un intervencionista no experimentado en un laboratorio que no cuenta con apoyo quirúrgico

Ventajas de la terapia fibrinolítica

• Acceso mas universal
• Tiempo hasta la terapia mas corto
• Mayor evidencia clínica derivada de estudios de:
• reducción del tamaño del infarto
• mejoría de la función VI
• Resultados menos dependientes de la experiencia del médico
• Menor coste

Ventajas de la angioplastia primaria

• Mayores tasas de reperfusión inicial
• Menor tasa de isquemia / infarto recurrente
• Menor tasa de estenosis residuales
• Menos hemorragias intracraneales
• Define la anatomía coronaria y la función VI
• Es útil cuando el fibrinolítico está contraindicado
  

Recomendaciones para el tratamiento de pacientes con infarto agudo sin elevación del segmento ST

Todos los pacientes con infarto agudo sin elevación del segmento ST deben ser tratados con una antitrombina (heparina) y aspirina. Se debe administrar un nitrato a los pacientes con episodios recurrentes de angina. Debe establecerse un bloqueo beta-adrenérgico adecuado; cuando esto no es posible o existen contraindicaciones para el tratamiento betabloqueante, debe considerarse la administración de un calcioantagonista. Los datos actuales indican que tanto la estrategia invasiva como la no invasiva son adecuadas en los pacientes con infarto agudo sin elevación del ST.

Tratamiento farmacológico de los pacientes con infarto

A) Heparina. Indicaciones.

Indicaciones Clase I

1. En pacientes sometidos a revascularización percutánea o quirúrgica

Indicaciones Clase IIa

1. Heparina no fraccionada iv en pacientes sometidos a terapia de reperfusión con rt-PA o reteplase
2. Heparina no fraccionada iv o heparina de bajo peso molecular sc en pacientes con infarto agudo sin elevación del ST
3. Heparina no fraccionada sc (7500 U/12h) o heparina de bajo peso molecular (enoxaparina 1mg/kg/12h) en todos los pacientes no tratados con terapia fibrinolítica, que no presentan una contraindicación a la heparina. En pacientes de alto riesgo de embolismo sistémico (infarto extenso o anterior, FA, embolismo previo o trombo VI conocido) se prefiere la heparina iv.
4. Heparina no fraccionada iv en pacientes tratados con fibrinolíticos no selectivos (estreptoquinasa, APSAC) que tienen alto riesgo de embolismo sistémico (infarto extenso o anterior, FA, embolismo previo o trombo VI conocido)

Indicaciones Clase IIb

1. En pacientes tratados con fibrinolíticos no selectivos, que no son de alto riesgo, heparina sc (7500 a 12.500 U /12 horas) hasta que el paciente deambule

Indicaciones Clase III

1. Heparina iv rutinaria a la 6 horas de administrar un fibrinolítico no selectivo (estreptoquinasa, APSAC) en pacientes que no tienen alto riesgo de embolismo sistémico

Cambio en la dosis de heparina (no fraccionada) con rt-PA o reteplase

B) Inhibidores IIb/IIIa. Indicaciones nuevas

Indicaciones Clase IIa

1. En pacientes con infarto agudo sin elevación del segmento ST, que tienen criterios de alto riesgo y/o isuqemia refractaria, si no existe contraindicación debida a riesgo hemorrágico

Clasificación de los fármacos inotrópicos

IV. Tratamiento hospitalario

Órdenes al ingreso

Estrategia de tratamiento en la isquemia / infarto de ventrículo derecho

Mantener la precarga ventricular derecha

• Sobrecarga de volumen (salino iv)
• Evitar los nitratos y los diuréticos
• Mantener la sincronía AV
• Estimulación secuencial AV en caso de bloqueo AV de alto grado sintomático que no responde a la atropina
• Cardioversión rápida en caso de taquiarritmia supraventricular hemodinámicamente significativa

Soporte inotrópico

• Dobutamina (si el gasto cardiaco no aumenta con la sobrecarga de volumen)

Reducir la poscarga ventricular derecha si existe disfunción ventricular izquierda

• Contrapulsación con balón intraaórtico
• Vasodilatadores arteriales (nitroprusiato sódico, hidralazina)
• Inhibidor ECA

Reperfusión

• Fibrinolítico
• ACTP primaria
• Cirugía coronaria (en pacientes seleccionados con enfermedad multivaso)
  

V. Tratamiento del infarto agudo. Sumario.

Tratamiento inicial en Urgencias

• Evaluación inicial con ECG en <10 minutos
• O2 nasal, via venosa, monitorización ECG
• Nitroglicerina sl excepto si TAS <90 o FC<50 o >100
• Analgesia (sulfato de morfina o meperidina)
• Aspirina (160-325 mg)
• Perfil lipídico, electrolitos, magnesio, enzimas
• Fibrinolisis o ACTP si elevación ST >1mV o BRI (objetivo: puerta-aguja <30min; puerta-balón <90min)

Tratamiento en las primeras 24 horas

• Limitar actividad durante 12 horas, monitorización ³24 horas
• No antiarrítmicos profilácticos
• Heparina iv si: a) infarto extenso; b) ACTP; c) trombo VI; d) rt-PA o reteplase (durante 48 horas)
• Heparina sc en los demás casos (7.500 U/12h)
• Aspirina indefinidamente
• Nitroglicerina iv durante 24-48 horas excepto si existe bradicardia, taquicardia o hipotensión
• Betabloqueante iv excepto contraindicación
• Inhibidor ECA excepto si existe hipotensión

Tratamiento en el Hospital

• Aspirina indefinidamente
• Betabloqueante indefinidamente
• Inhibidor ECA (suspender a las 6 semanas si no existe disfunción sistólica VI)
• En caso de isquemia espontánea o provocada: cateterismo
• Si se sospecha pericarditis: aspirina 650 mg/4-6 horas
• ICC: inhibidor ECA y diurético a las dosis precisas
• Shock: considerar balón de contrapulsación + cateterismo con ACTP o cirugía coronaria
• Infarto de VD: fluidoterapia (salino) + inotrópicos en caso de hipotensión
  

Preparación del alta hospitalaria

Indicaciones clínicas en pacientes de alto riesgo al alta

Estrategias de evaluación mediante prueba de esfuerzo inmediatamente después del infarto agudo. Si el pacientes tiene un alto riesgo de eventos isquémicos en base a criterios clínicos, está indicado el cateterismo para determinar si es candidato a la revascularizzación coronaria (estrategia I). En los pacientes que inicialmente son de bajo riesgo en el momento del alta, se pueden usar dos estrategias de prueba de esfuerzo. La primera es hacer una prueba de esfuerzo limitada por síntomas a los 14-21 días (estrategia II). Si el paciente toma digoxina o si el ECG basal impide la interpretación fiable de los cambios del ST con el esfuerzo (bloqueo de rama o hipertrofia VI) se debe realizar de entrada una prueba de esfuerzo con imagen. Según el resultado de la prueba de esfuerzo se realiza un cateterismo o una prueba adicional de imagen. La tercera estrategia (estrategia III) consiste en realizar una prueba de esfuerzo submáxima a los 5-7 días después del infarto o justo antes del alta hospitalaria. Si esta prueba es negativa, en pacientes con trabajo o actividades de ocio extenuantes se debe hacer una prueba de esfuerzo limitada por síntomas a las 3-6 semanas.

Recomendaciones de la terapia hormonal sustitutiva después de un infarto agudo

Indicaciones Clase IIa

1. La terapia hormonal sustitutiva con estrógeno y progesterona como prevención secundaria de eventos coronarios no está indicada en mujeres posmenopaúsicas después de un infarto agudo

2. Las mujeres posmenopaúsicas que ya estaban tomando antes del infarto terapia hormonal sustitutiva pueden continuar con ella
tras el infarto

Guia de bolsillo de práctica clínica.
American College of Cardiology / American Heart Association Task Force
Abril 2000.