En pacientes con fibrilación auricular anticoagulados, ¿terapia puente sí o terapia puente no?

Los autores del estudio del que nos ocupamos, analizan la frecuencia con la que se interrumpe transitoriamente el tratamiento anticoagulante en pacientes con FA para la realización de algún procedimiento en la práctica clínica habitual, el uso de terapia puente durante las interrupciones, así como los eventos asociados a esta estrategia en comparación con las interrupciones en las que no se usa terapia puente. Para ello utilizaron los datos del registro ORBIT-AF (Outcomes Registry for Better Informed Treatment of AF), un estudio observacional prospectivo de pacientes con FA en Estados Unidos.

Para el análisis incluyeron a 7372 pacientes con FA anticoagulados y la mediana de seguimiento fue de 24 meses. Durante este tiempo hubo 2803 interrupciones del tratamiento en 2200 pacientes (30%). Se empleó terapia puente en el 24% de las interrupciones, fundamentalmente con HBPM (73%) y heparina no fraccionada (15%). Los pacientes en los que se realizó terapia puente eran de mayor riesgo tromboembólico, presentando con más frecuencia antecedentes de ictus (22% vs 15%; p< 0,001), prótesis mecánicas (9,6% vs. 2,4; p < 0,001) y tenían una puntuación CHA2DS2-VASc media más alta (4,25 vs. 4,03; p =0,01). El empleo de terapia puente anticoagulante durante las interrupciones se asoció con un mayor riesgo de sangrado (5,0% vs 1,3%; OR ajustada 3,84, IC 95%: 2,1-7,1) y del evento combinado de ictus, IAM, sangrado mayor, hospitalización o muerte a los 30 días de la interrupción (13% vs. 6,3%; OR ajustada 1,94, IC 95%: 1,4-2,7).

Los autores concluyen que:
1. Las interrupciones temporales de la anticoagulación para la realización de una intervención son muy frecuentes en los pacientes con FA.
2. En un porcentaje relevante de las interrupciones (1 de cada 4) se emplea terapia puente anticoagulante y la elección depende sobre todo de las características del paciente (alto riesgo tromboembólico).
3. El empleo de terapia puente se asocia con un incremento del riesgo de sangrado y eventos adversos tras la interrupción.

En definitiva, a pesar de que se trata de un registro observacional que no permite extraer conclusiones definitivas, estos resultados son consistentes con los observados en otros trabajos recientemente publicados y cuestionan firmemente el papel de la terapia puente en pacientes anticoagulados por FA. No debemos olvidar tampoco, que cada vez está más extendida la estrategia de no interrupción de la anticoagulación oral, especialmente para la realización de procedimientos cardiológicos (implante de marcapasos o DAI, realización de coronariografías, etc.) con varios estudios que avalan la seguridad de esta estrategia. Por último, están en marcha dos ensayos clínicos que seguramente ayudarán a responder a esta cuestión, son el estudio BRIDGE (Effectiveness of Bridging Anticoagulation for Surgery) y el PERIOP-2 (A Safety and Effectiveness Study of LMWH Bridging Therapy Versus Placebo Bridging Therapy for Patients on Long Term Warfarin and Require Temporary Interruption of Their Warfarin).

Referencia: Steinberg BA, Peterson ED, Kim S, et al. Use and Outcomes Associated With Bridging During Anticoagulation Interruptions in Patients With Atrial Fibrillation: Findings From the Outcomes Registry for Better Informed Treatment of Atrial Fibrillation (ORBIT-AF). Circulation. 2015 Feb 3;131(5):488-94 [PubMed] [Texto completo]

Autor:
Oscar Prada Delgado.