| LIPID. N Engl J Med 1998;339:1349-57 | |
|---|---|
| Propósito | Investigar el efecto de la pravastatina sobre la mortalidad de origen coronario en pacientes con historia previa de IAM o angina inestable y un amplio rango en los valores iniciales de colesterol total, que incluía valores normales. |
| Tipo | Ensayo clínico. Aleatorización estratificada por evento (angina o IAM) y hospital. |
| Población | 9014 pacientes de edades comprendidas entre los 31 y los 75 años, reclutados en 87 centros de Australia y Nueva Zelanda con diagnóstico de IAM o Angina Inestable realizado entre 3 y 36 meses antes del inicio del estudio, con niveles de colesterol total entre 155 y 271mg/dl y niveles de triglicéridos en ayunas < 445 mg /dl. |
| Exclusiones | Quedaron excluidos del estudio aquellos pacientes que presentaron algún evento médico o quirúrgico destacable en los 3 meses previos al inicio, así como los que presentaban fallo cardíaco, nefropatía o afectación hepática. Igualmente se excluyó a los que ya tomaban hipolipemiantes. |
| Definiciones | Infarto Agudo de Miocardio (IAM): Presencia de al menos dos nuevas ondas Q patológicas o dos de los siguientes criterios: Dolor torácico de características coronarias de más de 15 min de duración, cambios seriados en ST y T, o elevación de los niveles séricos de CK o CK-MB al menos dos veces por encima del límite normal. ACV: Déficit focal neurológico de instauración aguda con resultado de muerte o más de 24h de duración. |
| Tratamiento común | Consejo dietético durante 8 semanas, con el objetivo de conseguir que menos de un 30% de las calorías totales fueran procedentes de las grasas. |
| Tratamiento en estudio | Grupo en estudio: Pravastatina 40mg/día Grupo control: Placebo. |
| Objetivo primario | Objetivo primario : Muerte de origen coronario (IAM, muerte súbita,fallo cardíaco…) Objetivos secundarios: Muerte de cualquier causa, muerte de origen cardiovascular, muerte de origen coronario+IAM no fatal, ACV, necesidad de revascularización (angioplastia, by pass o ambos), días de hospitalización, niveles lipídicos en suero, relación entre niveles de lípidos en suero e incidencia de eventos cardiovasculares. |
| Análisis | Por intención de tratar. Se valoraron los eventos al final del seguimiento. Seguimiento medio: 6,1 años. |
| Grupos | 1) PRAVASTATINA | 2) PLACEBO | ||
|---|---|---|---|---|
| n | % | n | % | |
| n | 4502 | 4512 | ||
| Edad | ||||
| < 55 años | 1021 | 22,7% | 1065 | 23,6% |
| 55-64 años | 1708 | 37,9% | 1706 | 37,8% |
| 65-69 años | 1087 | 24,1% | 1081 | 24,0% |
| >= 70 años | 686 | 15,2% | 660 | 14,6% |
| Sexo | ||||
| Varón | 3742 | 83,1% | 3756 | 83,2% |
| Mujer | 760 | 16,9% | 756 | 16,8% |
| Diagnóstico al ingreso | ||||
| Angor inestable | 1627 | 36,1% | 1633 | 36,2% |
| IAM | 2876 | 63,9% | 2879 | 63,8% |
| Factores de riesgo | ||||
| Fumador actual | 444 | 9,9% | 425 | 9,4% |
| Exfumador | 2814 | 62,5% | 2923 | 64,8% |
| HTA | 1891 | 42,0% | 1867 | 41,4% |
| Diabetes Mellitus | 386 | 8,6% | 396 | 8,8% |
| Obesidad (IMC>30) | 788 | 17,5% | 823 | 18,2% |
| Enfermedades vasculares | ||||
| Claudicación Intermitente | 467 | 10,4% | 438 | 9,7% |
| ACV | 198 | 4,4% | 171 | 3,8% |
| TIA | 176 | 3,9% | 156 | 3,5% |
| ACTP previa | 486 | 10,8% | 502 | 11,1% |
| Cirugía coronaria previa | 1219 | 27,1% | 1217 | 27,0% |
| ACTP o Cirugía previa | 133 | 3,0% | 135 | 3,0% |
| Tratamiento | ||||
| Aspirina | 3689 | 81,9% | 3726 | 82,6% |
| Beta bloqueantes | 2152 | 47,8% | 2090 | 46,3% |
| Antagonistas del Calcio | 1610 | 35,8% | 1563 | 34,6% |
| IECA | 719 | 16,0% | 720 | 16,0% |
| Nitratos | 1610 | 35,8% | 1599 | 35,4% |
| Diureticos | 761 | 16,9% | 727 | 16,1% |
| Insulina | 49 | 1,1% | 60 | 1,3% |
| Hipoglucemiantes Orales | 262 | 5,8% | 236 | 5,2% |
| Niveles Lipídicos: Mediana (rango intercuartil) | ||||
| Colesterol Total | 218 (196-240) | 218 (196-241) | ||
| LDL-Colesterol | 150 (131-170) | 150 (130-170) | ||
| HDL-Colesterol | 36 (31-42) | 36 (31-42) | ||
| Trigliceridos | 138 (105-188) | 142 (104-196) | ||
| Grupos | 1) PRAVASTATINA | 2) PLACEBO | |||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Resultados | n | % | n | % | p |  (1/(%F-%P) |
 ( – )
|  |
 (–/) |
| Objetivo Primario | 287 | 6,4% | 373 | 8,3% | <0,001 | 53 | -1,9% | 0,77 | -22,9% |
| Causa de muerte coronaria | |||||||||
| Muerte Súbita | 182 | 4,0% | 211 | 4,7% | 158 | -0,6% | 0,86 | -13,6% | |
| Fallo Cardíaco | 36 | 0,8% | 46 | 1,0% | 455 | -0,2% | 0,78 | -21,6% | |
| IAM definido o posible | 53 | 1,2% | 89 | 2,0% | 126 | -0,8% | 0,60 | -40,3% | |
| Otras | 16 | 0,4% | 27 | 0,6% | 412 | -0,2% | 0,59 | -40,6% | |
| Otras causas de muerte | |||||||||
| Muerte cardiovascular | 433 | 9,6% | 331 | 7,3% | <0,001 | 44 | 2,3% | 1,31 | 31,1% |
| Muerte CV no coronaria | 44 | 1,0% | 60 | 1,3% | 284 | -0,4% | 0,73 | -26,5% | |
| ACV | 22 | 0,5% | 27 | 0,6% | 911 | -0,1% | 0,82 | -18,3% | |
| Otras | 22 | 0,5% | 33 | 0,7% | 412 | -0,2% | 0,67 | -33,2% | |
| Muerte No cardiovasculares | 167 | 3,7% | 200 | 4,4% | 138 | -0,7% | 0,84 | -16,3% | |
| Cancer | 128 | 2,8% | 141 | 3,1% | 355 | -0,3% | 0,91 | -9,0% | |
| Trauma o suicidio | 6 | 0,1% | 11 | 0,2% | 905 | -0,1% | 0,55 | -45,3% | |
| Otras | 33 | 0,7% | 48 | 1,1% | 302 | -0,3% | 0,69 | -31,1% | |
| Mortalidad Total | 498 | 11,1% | 633 | 14,0% | <0,001 | 34 | -3,0% | 0,79 | -21,2% |
| Eventos cardiovasculares | |||||||||
| IAM | 336 | 7,5% | 463 | 10,3% | <0,001 | 36 | -2,8% | 0,73 | -27,3% |
| CABG | 415 | 9,2% | 520 | 11,5% | <0.001 | 43 | -2,3% | 0,80 | -20,0% |
| PTCA | 210 | 4,7% | 253 | 5,6% | 0,024 | 106 | -0,9% | 0,83 | -16,8% |
| Ingreso por angina inestable | 1005 | 22,3% | 1106 | 24,5% | 0,005 | 46 | -2,2% | 0,91 | -8,9% |
| ACV | 169 | 3,8% | 204 | 4,5% | 0,048 | 130 | -0,8% | 0,83 | -17,0% |
| Efectos adversos | |||||||||
| AST (GPT) x 3 | 2,1% | 1,9% | NS | ||||||
| Miopatía o elev CK | 8 | 0,2% | 10 | 0,2% | NS | ||||
| Análisis por subgrupos | |||||||||
| n pacientes (pravastatina/placebo) | IAM o muerte coronaria | ||||||||
| Sexo | Pravastatina | Placebo | p | (1/(%F-%P) |
(–) |
|
(–/) |
||
| Hembra (756/760) | 90 | 11,9% | 104 | 13,7% | 56 | -1,8% | 0,87 | -13,0% | |
| Varón (3756/3742) | 467 | 12,4% | 611 | 16,3% | 26 | -3,9% | 0,76 | -23,9% | |
| Evento previo | |||||||||
| IAM (2879/2875) | 398 | 13,8% | 499 | 17,4% | 28 | -3,5% | 0,80 | -20,4% | |
| Angina Inestable (1633/1627) | 159 | 9,7% | 216 | 13,3% | 28 | -3,5% | 0,73 | -26,7% | |
| Edad | |||||||||
| <55 años (1065/1021) | 96 | 9,0% | 132 | 12,9% | 26 | -3,9% | 0,70 | -30,3% | |
| 55-64 años (1706/1708) | 191 | 11,2% | 234 | 13,7% | 40 | -2,5% | 0,82 | -18,3% | |
| 65-69 años (1081/1087) | 151 | 14,0% | 203 | 18,7% | 21 | -4,7% | 0,75 | -25,2% | |
| >=70 años (660/686) | 119 | 18,0% | 146 | 21,3% | 31 | -3,3% | 0,85 | -15,3% | |
| Hipertensión | |||||||||
| Sí (1867/1891) | 266 | 14,2% | 314 | 16,6% | 42 | -2,4% | 0,86 | -14,2% | |
| No (2644/2609) | 291 | 11,0% | 400 | 15,3% | 23 | -4,3% | 0,72 | -28,2% | |
| Diabetes Mellitus | |||||||||
| Sí (396/386) | 76 | 19,2% | 88 | 22,8% | 28 | -3,6% | 0,84 | -15,8% | |
| No (4116/4116) | 481 | 11,7% | 627 | 15,2% | 28 | -3,5% | 0,77 | -23,3% | |
| Tabaco | |||||||||
| Actual Fumador (425/444) | 66 | 15,5% | 92 | 20,7% | 19 | -5,2% | 0,75 | -25,1% | |
| Antiguo Fumador (2923/2814) | 352 | 12,0% | 456 | 16,2% | 24 | -4,2% | 0,74 | -25,7% | |
| No fumador (1164/1244) | 139 | 11,9% | 167 | 13,4% | 67 | -1,5% | 0,89 | -11,0% | |
| Colesterol Total (mg/dl) | |||||||||
| <213 (1898/1894) | 223 | 11,7% | 271 | 14,3% | 39 | -2,6% | 0,82 | -17,9% | |
| 213-250 (2010/2003) | 259 | 12,9% | 346 | 17,3% | 23 | -4,4% | 0,75 | -25,4% | |
| >251 (604/605) | 75 | 12,4% | 98 | 16,2% | 26 | -3,8% | 0,77 | -23,3% | |
| LDL-Colesterol (mg/dl) | |||||||||
| <135 (1332/1305) | 163 | 12,2% | 185 | 14,2% | 52 | -1,9% | 0,86 | -13,7% | |
| 135-173 (2336/2338) | 282 | 12,1% | 376 | 16,1% | 25 | -4,0% | 0,75 | -24,9% | |
| >=174 (844/859) | 112 | 13,3% | 154 | 17,9% | 21 | -4,7% | 0,74 | -26,0% | |
| HDL-Colesterol (mg/dl) | |||||||||
| <39 (2890/2831) | 388 | 13,4% | 487 | 17,2% | 26 | -3,8% | 0,78 | -22,0% | |
| >=39 (1622/1671) | 169 | 10,4% | 228 | 13,6% | 31 | -3,2% | 0,76 | -23,6% | |
| Trigliceridos (mg/dl) | |||||||||
| <133 (1951/2022) | 238 | 12,2% | 322 | 15,9% | 27 | -3,7% | 0,77 | -23,4% | |
| 133-230 (1750/1801) | 202 | 11,5% | 269 | 14,9% | 29 | -3,4% | 0,77 | -22,7% | |
| >=231 (811/679) | 117 | 14,4% | 124 | 18,3% | 26 | -3,8% | 0,79 | -21,0% | |
Efecto sobre Lípidos
El tratamiento con Pravastatina consiguió una reducción respecto al placebo del 18 % en el colesterol total, 25 % en el colesterol LDL y 11 % en los niveles de triglicéridos. Además los niveles de colesterol HDL aumentaron un 5 % respecto al placebo.
Discusión
Los resultados de este estudio suponen una prueba de que la disminución de los niveles de colesterol con pravastatina en pacientes con un amplio rango de cifras de colesterol inicial e historia de infarto o angina inestable (prevención secundaria) reduce el riesgo de muerte de origen coronario, de origen cardiovascular y tambien la mortalidad global. Además, el riesgo de infarto de miocardio y de ACV tambien se reduce significativamente. Los resultados confirman los del estudio 4S pero en el LIPID las cifras iniciales de colesterol total eran menores (44 mg/dl de media) con un importante número de pacientes con cifras en rango normal.Tambien confirma los resultados del estudio CARE en pacientes con infarto de miocardio. El estudio LIPID incluyó tambien a pacientes con historia de angina inestable. Interesante es tambien la disminución de la incidencia de ACV en pacientes tratados con pravastatina. Es posible que el efecto del tratamiento con pravastatina sea mayor del observado porque un 19 % de los pacientes asignado a Pravastatina habían dejado de tomarla y un 24 % de los pacientes asignados a placebo habían comenzado tratamiento con estatinas al final del estudio lo que puede contribuir a disminuir las diferencias. Por otra parte la mortalidad en grupo placebo (1,4 % anual) es menor del 2 % anual esperado. Tanto este estudio como el 4S o el CARE no incluyen a pacientes con angina o IAM en los últimos 3 meses por lo que no aclaran el efecto de las estatinas en el síndrome coronario agudo sino que mas bien lo hacen el la enfermedad crónica. El tratamiento con Pravastatina fué seguro y bien tolerado. Queda por conocer despues de este estudio si una dosis menor de Pravastatina puede ser suficiente, si el tratamiento debe dirigirse a pacientes con unos determinados niveles de colesterol y si el tratamiento debe ser o no indefinido.
Dr. Juan García de Lara.
Dr. Jose Manuel Vázquez Rodríguez
Ultima revisión: 19/06/2002
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