Comparación de las dosis de carga de prasugrel y ticagrelor en el seno del infarto con elevación del segment ST

Los nuevos antiagregantes surgidos recientemente, Prasugrel y Ticagrelor, han demostrado una mayor potencia antiagregante y un inicio de acción más rápido que el clopidogrel, lo cual es de especial relevancia en el seno del Infarto con elevación del segmento ST (IAMEST).

Se disponen de datos acerca de la farmacodinamia de estos nuevos antiagregantes en pacientes con enfermedad coronaria estable o voluntarios sanos, en los que se observa una inhibición de la agregación plaquetaria efectiva a las dos horas de la dosis de carga.

Se ha publicado recientemente un pequeño estudio¹ que incluyó 50 pacientes con IAMEST sometidos a angioplastia primaria (ACTP 1ª) empleando como anicoagulante parenteral la bivalirudina. Se randomizaron a recibir dosis de carga de 60 mg de prasugrel (25 pacientes) o 180 mg de ticagrelor (25 pacientes), con el objetivo de comparar la inhibición de la agregación plaquetaria obtenida con ambos fármacos.  Se determinó la actividad plaquetaria a las 2h, 4h, 8h y 12h tras la dosis de carga, con el test “VERIFYNOW ^®.  Ambos grupos recibieron dosis de carga de Aspirina 500 mg,  y no se permitió el uso de inhibidores de la glicoproteína IIb-IIIa.  Se definió actividad plaquetaria residual elevada como la presencia de ≥ 240 unidades de reacividad  plaquetaria (URP). Y se definió también el nivel de inhibición de la agregación como el porcentaje de la diferencia entre las URP basales y  URP después de la dosis de carga.  El objetivo primario del estudio se definió como la actividad plaquetaria residual midiendo las URP a las 2h de la dosis de carga. Como objetivos secundarios se definieron la presencia a las dos horas de actividad plaquetaria residual elevada, URP ≥ 240y objetivos clínicos como la trombosis aguda del stent y la incidencia de sangrados TIMI. El diseño del estudio es de no inferioridad, con la hipótesis de que el prasugrel no es inferior a ticagrelor.

A las dos horas , no se observaron entre ambos grupos diferencias significativas de URP, 217 (12-279) en el grupo de prasugrel y 275 (8-305) en el grupo de ticagrelor (p=0,207), cumpliendo el margen de no inferioridad preespecificado. Se observó alta reactividad plaquetaria residual a las 2h en el 44% del grupo de prasugrel y en el 60% de los pacientes del grupo del ticagrelor (p=,258). Respecto a los eventos clínicos, no hubo diferencias entre ambos grupos salvo con respecto a la disnea y a la Nefropatia inducida por contraste, que fueron superiores en el grupo de Ticagrelor.

En definitiva, los autores concluyen que en términos de reactividad residual plaquetaria, el prasugrel no es inferior a ticagrelor en pacientes con IAMEST, a pesar de que el prasugrel es un profarmaco; que la respuesta individual a estos nuevos fármacos es ampliamente variable, con URP a las 2h superiores a las observadas en otras poblaciones, como pacientes con enfermedad coronaria estable o voluntarios sanos, y que en torno a la mitad de los pacientes a las 2 horas no han alcanzado un nivel optimo de inhibición de la agregación plaquetaria como se ha definido en este estudio; por otra parte, se relacionó el empleo de morfina con retraso en la acción antiagregante de estos fármacos, hallazgo que los investigadores no aciertan a justificar con claridad; argumentan como una posibilidad la inhibición de la motilidad gástrica y el consiguiente retraso en la absorción, si bien este hallazgo debe ser confirmado en posteriores investigaciones.

Estos datos que reflejan un retardo en alcanzar un nivel de antiagregacion optimacon los nuevos antiagregantes orales adquieren especial relevancia en el IAMEST, donde la absorción intestinal puede estar retrasada o limitada por numerosos factores en este contexto clínico, como la presencia de vómitos, vasoconstricción sistémica, inestabilidad hemodinámica o la descarga adrenérgica que acompaña al cuadro clinico. El hecho de que en este estudio se aprecia que más de la mitad de los pacientes presentan a las dos horas de la dosis de carga todavía alta reactividad plaquetaria residual supone que una alta proporción de los pacientes no han alcanzado niveles de antiagregacionoptimos en el momento de la revascularización, conel consiguiente riesgo de eventos adversos, como la trombosis del stent.

No obstante, es un estudio con muy pocos pacientes, que es la limitación más importante del mismo, y se precisan de más estudios en este contexto clínico para evaluar la repercusión clínica de estos hallazgos fármacodinamicos, analizando la correlacion entre los niveles de antiagregacion obtenidos con estos nuevos fármacos, y la repercusión clínica en forma de eventos adversos en pacientes con IAMEST.
 
Referencias:
1.- Parodi G, et al. Comparison of Prasugrel and Ticagrelor Loading Doses in ST-Segment Elevation Myocardial Infarction Patients: RAPID (Rapid Activity of Platelet Inhibitor Drugs) Primary PCI Study. J Am CollCardiol 2013; 61: 1601-1606. [Pub Med] [Texto completo]  

Autor:Pablo Piñon Esteban. Servicio de Cardiologia. Unidad de Hemodinamica. Complejo Hospitalario Universitario de la Coruña.