| ISAR-SWEET.Circulation 2004;110:3627-3635 | |||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Importancia | Primer ensayo randomizado que evalúa el beneficio de los inhibidores IIb/IIIa en pacientes diabéticos sometidos a revascularización percutánea y pretratados con Clopidogrel. | ||||||||
| Propósito | La diabetes es el principal factor de riesgo para la aterosclerosis, además empeora el pronóstico de los pacientes con enfermedad coronaria sometidos a revascularización coronaria percutánea (ICP) ó quirúrgica. Los antiagregantes plaquetarios inhibidores de los receptores IIb/IIIa hen demostrado reducir la mortalidad e IAM en pacientes diabéticos sometidos a ICP. El abciximab se ha asociado con una reducción de reestenosis en análisis de subgrupos de pacientes diabéticos. Sin embargo no se han realizado estudios diseñados para valorar el beneficio de los Inh IIb/IIIa en pacientes diabéticos tratados con ICP y tampoco se conoce su eficacia en pacientes pretratados con Clopidogrel. Este estudio pretende valorar el efecto de los Inh IIb/IIIa en pacientes diabéticos sometidos a ICP y pretratados con 600 mg de Clopidogrel. |
||||||||
| Tipo | Estudio prospectivo, doble ciego, aleatorizado en grupos paralelos. | ||||||||
| Población | Pacientes diabéticos con enfermedad arterial coronaria sometidos a ICP programada sobre arterias nativas desde enero 2001 a octubre 2003 y que habían sido pretratados con 600 mg de Clopidogrel al menos dos horas antes de la intervención. | ||||||||
| Exclusiones | Pacientes con IAM en 2 semanas previas, angor inestable con cambios en ST > o = 0,1 mv en 2 derivaciones, en reposo, y/o Tn-I > 0,03 ng/ml. Lesion diana localizada en un by-pass venoso; oclusión crónica > 3 meses; lesión diana con trombo visible angiográficamente; FEVI < 30%; inestabilidad hemodinámica; pericarditis; neoplasias; ACV en últimos 3 meses; sangrado activo o diátesis hemorrágica; trauma o cirugía mayor en el último mes; sospecha de disección aorta; tratamiento con anticoagulantes orales; HTA no controlada (>180 mm Hg); Hemoglobina < 10 g/dl, Hcto < 34%, plaquetas < 100.000 ó > 600.000/mm3; alergia a la medicación del estudio; pacientes tratados con inhibidores IIb/IIIa en los 14 días previos o embarazo. Todos los pacientes dieron consentimiento escrito informado. | ||||||||
| Definiciones | Diabetes mellitus: Tratamiento con insulina ó antidiabéticos orales. Para el diagnóstico en pacientes bajo tratamiento dietético se requirió un test de tolerancia a la glucosa ó una glucemia en ayuno anormales. Enfermedad multivaso: lesiones angiográficas significativas > 50% en 2 o más arterias coronarias epicárdicas. Exito angiográfico: Estenosis residual < 30 % y flujo TIMI 3. IAM: desarrollo de ondas Q nuevas y patológicas en 2 ó más derivaciones contiguas ó aumento de CPK ó CPK-MB > ó = 3 veces el límite superior de la normalidad en 2 ó más determinaciones. Reestenosis angiográfica: Estenosis mayor o igual al 50 % en el segmento tratado, que incluye el stent + 5 mm en cada extremo. Hemorragia Mayor: hemorragia intracraneal o que provoca una caída de la Hb de 5 gr/dl o del Hto del 15 %. Hemorragia menor: la que provoca una caída de Hb entre 3 y 5 gr/dl o caída del Hto entre el 9 y 15 %. | ||||||||
| Tratamiento común | Antes de la intervención todos los pacientes recibieron 600 mg de clopidogrel, al menos 2 horas antes de la intervención percutánea, y 500 mg de aspirina. La intervención percutánea debía realizarse con el objetivo de implantar un stent. Despues de la intervención los pacientes fueron tratados con 200 mg de aspirina al día de modo indefinido, 75 mg de clopidogrel cada 12 horas durante 3 dias o hasta el alta y luego 75 mg/dia de clopidogrel durante 6 meses al menos. Otras medicaciones cardiovasculares se permitieron siguiendo el criterio del médico del paciente. |
||||||||
| Tratamiento en estudio | Grupo 1: Abciximab: Bolo de abciximab (0,25 mg/kg) seguido de una infusión de 0,125 microg/kg/min (máximo: 10 microgr/min) durante 12 horas. Se administraron 70 UI/kg heparina antes de iniciar el procedimiento. Grupo 2 : Placebo: Bolo e infusión de placebo durante 12 horas. Se administraron 140 UI/kg heparina antes de iniciar el procedimiento. Los pacientes fueron aleatorizados despues de haber tomado la decisión de realizar una resvacularización percutánea pero antes de cruzar la estenosis con la guía de angioplastia. |
||||||||
| Objetivo primario | Incidencia acumulada de muerte de cualquier causa e IAM tras 12 meses de la randomización | ||||||||
| Objetivo secundario | Incidencia de reestenosis angiográfica. | ||||||||
| Análisis | Por intención de tratar, de modo ciego. Seguimiento de 1 año. Perdidas: 3,4 %. Se preespecificó un análisis secundario en los pacientes tratados con insulina. | ||||||||
| Financiación | Deutsches Herzzentrum, Klinik an der Technischen Universität, Munich, Germany. | ||||||||
| CARACTERISTICAS BASALES | |||||
|---|---|---|---|---|---|
| Grupos | 1) Abciximab | 2) Placebo | |||
| n | % | n | % | ||
| n | 351 | 350 | p | ||
| Sexo Mujeres | 95 | 27,1% | 85 | 24,3% | NS |
| Historia de HTA | 249 | 70,9% | 251 | 72,0% | NS |
| Fumadores | 52 | 14,8% | 56 | 16,0% | NS |
| Hipercolesterolemia | 198 | 56,4% | 210 | 60,0% | NS |
| IAM previo | 124 | 35,3% | 116 | 33,0% | NS |
| By-Pass aorto.coronario previo | 41 | 11,7% | 36 | 10,0% | NS |
| Angina clase III ó IV | 152 | 43,3% | 148 | 42,0% | NS |
| Enfermedad multivaso | 297 | 84,6% | 288 | 82,0% | NS |
| mediana (RIC) | mediana (RIC) | ||||
| Pretratamiento con Clopidogrel (hs) | 6,6 (3,5-16) | 6,2 (3,5-18) | NS | ||
| media | DS | media | DS | ||
| Edad (años) | 67.9 | 9.1 | 67.3 | 9.7 | NS |
| IMC (kg/m2) | 28.1 | 4.2 | 27.9 | 4.3 | NS |
| FEVI (%) | 55.9 | 13.5 | 54.4 | 14.2 | NS |
| Tto de diabetes | n | % | n | % | |
| Insulina | 101 | 28,8% | 99 | 28,3% | NS |
| ADO | 181 | 51,6% | 179 | 51,1% | NS |
| Ningún fármaco | 69 | 19,7% | 72 | 21,0% | NS |
| media | DS | media | DS | ||
| HB A1c (%) | 7.2 | 1.4 | 7.1 | 1.5 | NS |
| Tto al ingreso | n | % | n | % | |
| AAS | 273 | 77,8% | 266 | 76,0% | NS |
| IECAs | 241 | 68,7% | 240 | 68,6% | NS |
| Beta-bloqueantes | 247 | 70,4% | 262 | 75,0% | NS |
| Estatinas | 190 | 54,1% | 198 | 56,6% | NS |
| Características angiográficas y procedimientos | |||||
|---|---|---|---|---|---|
| Grupos | 1) Abciximab | 2) Placebo | |||
| n | % | n | % | ||
| n | 453 | 466 | p | ||
| Localización de la lesión tratada | 0.68 | ||||
| TCI | 9 | 2% | 10 | 2% | |
| DA | 183 | 40% | 189 | 41% | |
| CX | 144 | 32% | 141 | 30% | |
| CD | 110 | 24% | 123 | 26% | |
| By-pass venoso | 7 | 2% | 3 | 1% | |
| Lesiones complejas (tipo B2/C) | 309 | 68% | 327 | 70% | 0.52 |
| Oclusiones totales | 28 | 6% | 24 | 5% | 0.50 |
| Lesiones reestenóticas | 29 | 6% | 41 | 9% | 0.17 |
| Dispositivo de intervención | |||||
| Stent convencional | 363 | 80% | 373 | 80% | 0.97 |
| Stent liberador de fármaco | 47 | 10% | 46 | 10% | 0.80 |
| ACTP | 43 | 9% | 47 | 10% | 0.76 |
| media | DS | media | DS | ||
| Longitud lesión (mm) | 13.3 | 7 | 13 | 7.8 | 0.52 |
| Diámetro del vaso (mm) | 2.7 | 0.5 | 2.7 | 0.5 | 0.76 |
| Mínimo diámetro luz antes intervención | 1 | 0.5 | 1 | 0.5 | 0.37 |
| Presión máxima del balón (atm) | 13 | 2.7 | 12.9 | 2.9 | 0.74 |
| Máxima relación balón/vaso | 1.2 | 0.2 | 1.2 | 0.2 | 0.93 |
| Mínimo diámetro luz tras intervención | 2.6 | 0.6 | 2.6 | 0.6 | 0.17 |
| Estenosis postintervención (%) | 7.8 | 14 | 8.7 | 15.2 | 0.36 |
| Tratamiento al alta | |||||
|---|---|---|---|---|---|
| Grupos | 1) Abciximab | 2) Placebo | |||
| n | % | n | % | ||
| n | 351 | 350 | |||
| AAS | 344 | 98,0% | 343 | 98,0% | 1 |
| Clopidogrel | 351 | 100,0% | 350 | 100% | 1 |
| IECAS | 317 | 90,3% | 318 | 90,9% | 0.81 |
| Betabloqueantes | 327 | 93,2% | 330 | 94,3% | 0.54 |
| Estatinas | 300 | 85,5% | 307 | 87,7% | 0.38 |
| RESULTADOS | |||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Grupos | 1) Abciximab | 2) Placebo | |||||||
| n | % | n | % | p | NNT (1/(%F-%P) | RA (IF-IP) | RR | RRR (IF-IP/IP) | |
| n | 351 | 350 | |||||||
| 30 días | |||||||||
| Muerte | 3 | 0,9% | 3 | 0,9% | 0.76 | 40950 | 0,0% | 1,00 | -0,3% |
| IAM | 15 | 4,3% | 11 | 3,1% | 0.43 | 88 | 1,1% | 1,36 | 36,0% |
| Onda Q | 1 | 0,3% | 2 | 0,6% | 0.99 | 333 | -0,3% | 0,50 | -50,0% |
| Sin onda Q | 14 | 4,0% | 9 | 2,5% | 0.29 | 67 | 1,5% | 1,60 | 60,0% |
| Muerte o IAM | 18 | 5,1% | 14 | 4,0% | 0.47 | 91 | 1,1% | 1,28 | 27,5% |
| Revascularización urgente | 4 | 1,1% | 5 | 1,4% | 1 | 346 | -0,3% | 0,80 | -20,2% |
| 1 año | |||||||||
| Muerte | 17 | 4,8% | 18 | 5,1% | 0.86 | 333 | -0,3% | 0,94 | -5,9% |
| IAM | 17 | 4,8% | 15 | 4,3% | 0.72 | 200 | 0,5% | 1,12 | 11,6% |
| Onda Q | 2 | 0,6% | 4 | 1,1% | 0.68 | 200 | -0,5% | 0,55 | -45,5% |
| Sin onda Q | 15 | 4,2% | 11 | 3,2% | 0.43 | 100 | 1,0% | 1,31 | 31,3% |
| Muerte o IAM (objetivo primario) | 29 | 8,3% | 30 | 8,6% | 0.91 | 333 | -0,3% | 0,97 | -3,5% |
| Revascularización | 82 | 23,4% | 93 | 26,7% | 0.33 | 30 | -3,3% | 0,88 | -12,4% |
| By-pass aorto-coronario | 9 | 2,6% | 8 | 2,3% | 0.81 | 333 | 0,3% | 1,13 | 13,0% |
| ICP | 75 | 21% | 88 | 25,2% | 0.24 | 26 | -3,8% | 0,85 | -15,1% |
| Muerte o IAM o revascularización | 105 | 29,9% | 112 | 32,0% | 0.55 | 48 | -2,1% | 0,93 | -6,6% |
| Pacientes tratados con insulina | |||||||||
| Muerte o IAM (objetivo primario) | 12,0% | 14,3% | 0,66 | 43 | -2,3% | 0,84 | -16,1% | ||
| Muerte | 9,1% | 11,3% | 0,62 | 45 | -2,2% | 0,81 | -19,5% | ||
| Reestenosis clínica y angiográfica (angiografía a los 6-8 meses) en 546 pts (80 %) | |||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Grupos | 1) Abciximab | 2) Placebo | |||||||
| n | % | n | % | p | NNT (1/(%F-%P) | RA (IF-IP) | RR | RRR (IF-IP/IP) | |
| n | 349 | 362 | |||||||
| Reestenosis angiográfica | |||||||||
| Todos los pacientes | 102 | 28,9% | 138 | 37,8% | 0,01 | 11 | -8,9% | 0,76 | -23,5% |
| Tratados con insulina | 32,7% | 41,5% | 0,19 | 11 | -8,8% | 0,79 | -21,2% | ||
| Lesiones con stent convencional | 31,9% | 40,2% | 0,04 | 12 | -8,3% | 0,79 | -20,6% | ||
| Lesiones con stent liberador | 7,3% | 4,9% | 1 | 42 | 2,4% | 1,49 | 49,0% | ||
| Revascularización de la lesión | 81 | 23,2% | 110 | 30,4% | 0.03 | 14 | -7,2% | 0,76 | -23,7% |
| media | DS | media | DS | ||||||
| Diámetro mínimo (mm) | 1.73 | 0.78 | 1.58 | 0.84 | 0.02 | ||||
| Estenosis (%) | 37.6 | 24.2 | 42.5 | 26.3 | 0.01 | ||||
| Complicaciones | |||||
|---|---|---|---|---|---|
| Grupos | 1) Abciximab | 2) Placebo | |||
| n | % | n | % | p | |
| n | 351 | 350 | |||
| Hemorragia mayor | 3 | 1,1% | 1 | 0,9% | 0,99 |
| Hemorragia menor | 12 | 3,4% | 5 | 1,4% | 0,09 |
| Trombocitopenia severa | 4 | 1,1% | 0 | 0,0% | 0,12 |
| Transfusion de hemoderivados | 8 | 2,3% | 2 | 0,6% | 0,11 |
Discusión
En este estudio, la adición de Abciximab no reduce el riesgo de muerte o IAM durante el año despues de la intervención coronaria en pacientes diabéticos pretratados con Clopidogrel al menos 2 horas antes. La incidencia de eventos componentes del objetivo primario en el grupo placebo ha sido inferior a la esperada, esto puede ser debido al pretratamiento con 600 mg Clopidogrel. No se conoce si otros regímenes de tratamiento con Clopidogrel pueden proporcionar los mismos resultados que el utilizado. La administración de Abciximab añadido a 600 mg de Clopidogrel, y 500 mg de aspirina, parece ser segura cuando se asocia heparina en las dosis de este estudio. No es posible saber si la eficacia del Abciximab sería mayor si se hubiera empleado una dosis mayor de heparina tal como sugieren estudios previos. Se decidió utilizar la dosis reducida de heparina tal como recomiendan actualmente las guías. La exclusión de los pacientes con síndrome coronario agudo también reduce la posibilidad de que el Abciximab demuestre su superioridad. Abciximab si redujo la incidencia de reestenosis excepto en las lesiones tratadas con stents liberadores de fármacos.
Dr. Diego Pérez Díez
Dr. Jose Manuel Vázquez Rodríguez
Servicio de Cardiología. Complejo Hospitalario Universitario Juan Canalejo. A Coruña
Ultima revisión: 07/02/2005
[PubMed]