¿Anticoagulación oral en disfunción sistólica y ritmo sinusal? Datos del estudio WARCEF y registro REDINSCOR.

 Estudios encaminados a evaluar este efecto (WATCH, WASH y HELAS) mostraron resultados neutros por lo que su uso rutinario no está recomendado en las guías de práctica clínica. Recientemente se han publicado los datos del estudio WARCEF(1) (Warfarin versus Aspirin in Reduced Cardiac Ejection Fraction) y del registro REDINSCOR(2) (Red de Investigación en Insuficiencia Cardiaca) que tratan de evaluar este aspecto. La anticoagulación oral (ACO) en pacientes con disfunción de VI sistólica (FEVI ≤ 35%) y ritmo sinusal (RS) en ausencia de antecedentes de fibrilación auricular (FA), eventos tromboembólicos o trombos intracavitarios es controvertida.

El estudio WARCEF(1) es un estudio multicéntrico y doble ciego en el que se incluyeron 2305 pacientes (edad ≥ 18 años, RS, ausencia de contraindicación para el uso de warfarina, FEVI ≤ 35% en los 3 meses pre-randomización, < 20% NYHA I, seguimiento mínimo 1 año y máximo 6 años). Se excluyeron aquellos que presentasen una condición que confiriese un riesgo elevado de embolismo (FA, válvulas mecánicas, endocarditis, trombos intracavitarios). Se randomizaron 1142 pacientes al grupo Warfarina (Warfarina y ASS-placebo) con INR objetivo 2,75 (rango 2 – 3,5) y 1163 pacientes al grupo AAS (AAS y Warfarina-placebo). Se consideró objetivo primario el tiempo hasta el primer evento compuesto por ACV isquémico (lesión compatible en TAC/RNM o clínica compatible con duración > 24 horas), hemorragia intracerebral o muerte por cualquier causa. Se consideró objetivo secundario el tiempo hasta el combinado primario, IAM u hospitalización por insuficiencia cardiaca (IC). Se definió hemorragia mayor como hemorragia epidural, subdural, subaracnoidea, espinal intramedular o retiniana, caída de hemoglobina > 2g/dL en 48 horas o necesidad de transfusión de ≥ 2 CH, hospitalización o necesidad de intervención.

Con un seguimiento medio de 3,5 ± 1,8 años, 622 pacientes (27%) presentaron un evento primario (85,4% muertes, 13,5% ACV isquémicos, 1,1% hemorragias intracraneales). No se observaron diferencias entre el grupo tratado con AAS y el grupo tratado con warfarina (7,47 por 100 pacientes-años vs 7,93 por 100 pacientes-años; HR 0,93 IC 95% 0,79 – 1,10; p=0,4). En un análisis de variables en el tiempo, el índice de riesgo cambió con el tiempo, a favor de la warfarina sobre la AAS a partir del cuarto año de seguimiento (p = 0,046). La warfarina, en comparación con la AAS se asoció con una reducción significativa en la tasa de ACV isquémicos durante el todo el período de seguimiento (0,72 eventos por 100 pacientes-años vs a 1,36 por 100 pacientes-años; HR 0,52, IC 95% 0,33 – 0,82; p=0,005). Mientras que la tasa de hemorragia intracerebral no difirió de forma significativa entre los dos grupos, la tasa de hemorragia mayor fue significativamente superior en el grupo tratado con warfarina (1,78 por 100 pacientes-año en el grupo de la warfarina vs 0,87 en el grupo de AAS; p <0,001). Respecto al objetivo secundario no se observaron diferencias significativas entre los dos grupos. Sin embargo, el grupo de pacientes tratados con warfarina, presentaron una tendencia hacia un mayor riesgo de hospitalización por IC (p=0,053).

Los autores concluyen que, ante los hallazgos descritos no está justificado el uso rutinario de anticoagulación oral en este subgrupo de pacientes. Aunque la reducción relativa del riesgo de ACV isquémico es similar al observado en pacientes con FA hay que tener en cuenta dos hechos: 1) El riesgo de ACV isquémico en pacientes con FEVI reducida sistólica y RS es significativamente inferior a los pacientes con FA. 2) Existe un riesgo incrementado de hemorragias mayores en pacientes tratados con warfarina.

Por otro lado, el registro REDINSCOR(2) (en el que participaron 19 centros españoles) incluyó a 2236 pacientes entre 2007 y 2010 con edad > 18 años, NYHA II-IV, hospitalización por IC en los 12 meses previos y alteración ecocardiográfica documentada (FEVI < 40%, DTDVI >60 mm, alteración de la relajación o grosor de septo o pared posterior > 14 mm). De ellos, se comprobó que 902 presentaban FEVI ≤ 35% y RS. El 26% de esta cohorte recibía tratamiento ACO (153 pacientes recibían únicamente ACO y 84 pacientes ACO y AAS). Entre los factores asociados a la decisión de ACO se observó una menor FEVI, etiología no isquémica, clase funcional más avanzada, mayor anchura del QRS, mayor diámetro de AI y el hospital prescriptor. Se consideraron variables de desenlace la mortalidad total, mortalidad cardiaca y TC, ingreso por IC, revascularización coronaria e ictus.

Con una mediana de seguimiento de 21 meses (rango 11 – 32 meses) no se observaron diferencias en cuanto a mortalidad entre el grupo de pacientes tratados y no tratados con ACO (14% vs 12,5%) ni en la incidencia de ictus (0,8% vs 0,9%). El análisis multivariado ajustado por el propensity score mostró una reducción en la combinación de mortalidad cardiaca, TC, revascularización coronaria e ingresos por causa cardiovascular (HR 0,74; IC 95% 0,56-0,97 p=0,03) en el grupo tratado con ACO.

Con las limitaciones de este registro (estudio observacional, no aleatorizado, no recogida de INR ni tasas de eventos hemorrágicos), los autores concluyen que la incidencia de ACV en esta población es baja y similar en ambos grupos. Más del 25% de los pacientes con RS y FEVI ≤ 35% reciben ACO en la práctica clínica habitual. Esta terapia no se asoció a una menor mortalidad o incidencia de ACV; aunque se observó una reducción en la tasa de eventos cardiovasculares mayores.

Referencias: 

1. Homma S, Thompson JL, Pullicino PM, Levin B, Freudenberger RS, Teerlink JR et al; the WARCEF Investigators. Warfarin and Aspirin in Patients with Heart Failure and Sinus Rhythm. N Engl J Med. 2012 May 2. [Pub Med] [Texto completo]

2. Avellana P, Segovia J, Ferrero A, Vázquez R, Brugada J, Borrás X, Alonso-Pulpón L, Cinca J. Anticoagulation Therapy in Patients With Heart Failure Due to Systolic Dysfunction and Sinus Rhythm: Analysis of REDINSCOR Registry. Rev Esp Cardiol 2012 Mar 29. [Pub Med] [Texto completo]

Autoras: Raquel Marzoa y Marisa Crespo. 

Marisa Crespo y Raquel Marzoa. ¿Anticoagulación oral en disfunción sistólica y ritmo sinusal? Datos del estudio WARCEF y registro REDINSCOR.¿Anticoagulación oral en disfunción sistólica y ritmo sinusal? Datos del estudio WARCEF y registro REDINSCOR.