Estimulación crónica del nervio vago en insuficiencia cardiaca con FE reducida: No beneficio. NECTAR HF

El estudio “Neural Cardiac Theray for Heart Failure” (NECTAR-HF) es el primer ensayo clínico randomizado controlado con intervención simulada (“sham-controlled”) para evaluar si la estimulación del nervio vago (VNS) a nivel cervical derecho podría atenuar el remodelado cardiaco, mejorar la capacidad de ejercicio en pacientes con IC y FE reducida sintomáticos y con tratamiento médico óptimo.

Criterios de inclusión: FEVI ≤ 35%, Volumen telediastólico del VI ≥ 55 mm, NYHA II-III y tratamiento médico óptimo de IC al menos 30 días previos a la inclusión. Criterios de exclusión: Fibrilación auricular permanente o persistente, CRT < 1 año, QRS >130 ms sin CRT,  diabetes tipo 1, diabetes tipo 2 > 5 años, alteraciones respiratorias del sueño con tratamiento < 6 meses, causa quirúrgicamente corregible de IC, hospitalización reciente por IC (30 dias) o por IAM (90 días).

Los pacientes se aleatorizaron 2:1 a recibir tratamiento (VNS ON) o control (VNS OFF) durante un periodo de 6 meses. El objetivo primario fue el cambio en el diámetro telesistólico del ventrículo izdo (DTSVI) a los 6 meses. Objetivos secundarios fueron otras parámetros ecocardiográficos, capacidad funcional, calidad de vida, Holter de 24h y biomarcadores circulantes.

Unos 14 ± 5 días tras el implante los pacientes acudían a la consulta para estudios basales y eran randomizados 2:1 a tratamiento vs control. Durante la fase de titulación, la amplitud de la estimulación era incrementada hasta que aparecían efectos secundarios molestos (ej. dolor cervical o tos) o se alcanzaba un máximo de 4 mA. En el grupo control se titulaba igualmente hasta obtener el primer nivel detectable de estimulación, pero dejaba en OFF al final de la visita. Tras la visita basal, se realizaban otras 3 titulaciones de estimulaciones en los siguientes 30 días y posteriormente se iniciaba el periodo de seguimiento de 6 meses. Al final de los 6 meses todos los pacientes del grupo control cambiaban a terapia activa (VNS ON) y se seguían hasta los 18 meses. El NECTAR-HF es un ensayo clínico todavía en marcha y en esta publicación se presentan los resultados de los 6 meses de la fase randomizada y controlada.

Resultados: De los 96 pacientes con implantes, 87 tenían datos analizables para el objetivo primario. No hubo diferencia en el cambio en el VTSVI (objetivo primario) entre ambos grupos. Tampoco hubo mejoría en otros parámetros ecocardiográficos (VTDVI, FEVI, etc), VO2 pico ni NTpBNP. Hubo sin embargo una mejoría estadísticamente significativa en la calidad de vida según el cuestionario MLWHFQ (p=0,049), clase NYHA (p=0,032) y SF-36 PC (p=0,016) en el grupo de terapia.
La tasa de infecciones del sistema implantado fue del 7,4% (7 infecciones); En 3 casos se requirió explante del dispositivo.  

En conclusión, a pesar de los datos preclínicos alentadores, el NECTAR-HF no consiguió demostrar beneficio clínico (remodelado cardiaco o capacidad funcional) con la estimulación vagal en pacientes con IC y FEVI reducida. Los beneficios observados en la calidad de vida, quizás deben de interpretarse con cautela dada su naturaleza subjetiva y la dificultad de mantener adecuadamente ciegos para el tratamiento a los pacientes (más pacientes del grupo de tratamiento sospechaban que estaban en dicho grupo). 

Referecias:

Zannad F, De Ferrari GM, Tuinenburg AE et al. Chronic vagal stimulation for the treatment of low ejection fraction heart failure: results of the neural cardiac therapy for heart failure (NECTAR-HF) randomized controlled trial. Eur Heart J 2014, published online August 31. [Pub Med] [Texto completo]

Autor:
Marisa Crespo