ISOPROTERENOL EN DISPLASIA ARRITMOGÉNICA: ¿UNA NUEVA HERRAMIENTA DIAGNÓSTICA?

La displasia o cardiomiopatía arritmogénica de ventrículo derecho (DAVD) es una cardiopatía generalmente hereditaria en la que se produce una sustitución del miocardio, principalmente del VD, por tejido fibroadiposo que facilita la aparición de taquiarritmias ventriculares (TV), generalmente en relación con el esfuerzo, y/o disfunción ventricular, siendo una de las principales causas de muerte súbita en población joven. Su diagnóstico no es fácil, especialmente en estadíos iniciales, ya que no existen datos diagnósticos específicos y en muchos casos la enfermedad es poco expresiva; además, las alteraciones eléctricas ocurren con frecuencia antes de que se manifiesten alteraciones anatómicas significativas, por lo que el diagnóstico precoz es fundamental.
En la actualidad el diagnostico se basa en una serie de criterios establecidos por una Task Force en 1994, revisados en 2010, que adolecen de una sensibilidad y especificidad moderadas. Los autores del presente trabajo, del prestigioso grupo de Burdeos, postularon que el isoproterenol podría ser útil en desenmascarar TV sensibles a catecolaminas y servir como herramienta adicional en el diagnóstico precoz de la DAVD.
Se trata de un estudio observacional en el que incluyeron a todos los pacientes (n=412) remitidos a su centro durante el periodo 2000-2013 por sospecha de DAVD o evaluación de extrasístoles ventriculares (EV). A todos se les realizó prueba de provocación con isoproterenol (perfusión iv a 45 µg/min durante 3 minutos en un ambiente con capacidad de reanimación cardiopulmonar inmediata) y se consideró positiva si aparecían 1) EV polimorfas con dobletes ó 2) TV sostenida o no sostenida con morfología no sugestiva de origen en tracto de salida. Usando como patrón-oro de DAVD los criterios revisados de la Task Force, los principales hallazgos fueron los siguientes:

1. En el 97% de los casos, el criterio de positividad de la prueba fue la aparición de EV ó TV polimorfas.
2. En la evaluación inicial, la prueba con isoproterenol tuvo una sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo para el diagnóstico de DAVD de 91%, 89%, 43% y 99%, respectivamente.
3. Tras un seguimiento de 5.6±4.4 años se acabó diagnosticando de DAVD a 6 pacientes que inicialmente no cumplían criterios; en todos los casos la prueba de isoproterenol había sido positiva.
4. Por el contrario, ningún paciente no diagnosticado inicialmente de DAVD con prueba negativa (n=335) desarrolló posteriormente criterios diagnósticos.
5. La prueba fue segura: hubo que interrumpirla en el 3.9% de pacientes por inducción de TV, que en todos los casos fue bien tolerada y cedió con betabloqueante iv. Además, se observó una respuesta vasovagal en el 8% de pacientes.

Los autores concluyen que la arritmogenicidad durante infusión de isoproterenol es altamente sensible para el diagnóstico de DAVD, particularmente en sus estadíos iniciales, siendo además una prueba segura si se realiza en un ambiente controlado. En base a estos resultados sugieren que aquellos pacientes que no cumplan criterios diagnósticos durante la evaluación inicial pero presenten prueba de isoproterenol positiva deberían seguirse estrechamente, mientras que la negatividad de la prueba probablemente permita evitar seguimientos posteriores. Queda por ver si esta prueba de isoproterenol pasará a ser considerada criterio diagnóstico en futuras revisiones de la Task Force.

Denis A, Sacher F, Derval N, Lim HS, Cochet H, Shah AJ, Daly M, Pillois X, Ramoul K, Komatsu Y, Zemmoura A, Amraoui S, Ritter P, Ploux S, Bordachar P, Hocini M, Jaïs P, Haïssaguerre M. Diagnostic value of isoproterenol testing in arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy. Circ Arrhythm Electrophysiol 2014;7:590-597. [Pub Med] [Texto completo]

Autor:
Ignacio Mosquera