Conceptos básicos del estudio cardiológico fetal

Dr. Fernando Rueda Núñez.
Unidad de Cardiopatías congénitas. Complexo Hospitalario Universitario A Coruña (CHUAC)

INTRODUCCIÓN

Los avances técnicos en el campo de la ecografía en los últimos años han permitido iniciar la valoración, y a veces el tratamiento, de las cardiopatías congénitas en el periodo fetal. La detección precoz de estas enfermedades tiene sentido no solo por permitir a la familia decidir de forma consciente sobre la continuación o finalización de la gestación, sino también para planificar el seguimiento y tratamiento del recién nacido, incluyendo el parto.

La valoración del corazón en el feto tiene varios niveles de complejidad en función de los resultados que se quieran obtener. Asumiendo la complejidad existente en la extrapolación de resultados tan dependientes del operador entre distintos centros, se acepta que un estudio basado en un plano 4 cámaras permite descartar el 40-50% de las enfermedades cardiacas congénitas. Cuando al 4 cámaras se le añade la visualización de los tractos de salida y grandes vasos la rentabilidad del estudio es mayor y se amplía hasta descartar el 65-70% de las enfermedades, incluyendo la mayoría de las anomalías más graves. El estudio ecocardiográfico ampliado permite llegar, en centros de referencia, a un ratio de despistaje de cardiopatías congénitas cercano al 80-90% (Ver tabla 1)

	Basic cardiac scan	Extended basic cardiac scan	Fetal echocardiogram
Plano	4 Cámaras	• 4 Cámaras • TSVdcho • TSVizdo	• 4 Cámaras • TSVdcho • TSVizdo • Tres vasos-tráquea • Retorno venoso pulmonar
Rentabilidad	40-50%	65-70%	80-90%
Tabla 1. Distintos niveles de estudios ecocardiográficos en el feto propuestos por la Internacional Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology (ISUOG)

Basándose en estos datos, en la actualidad la ISUOG recomienda la realización de la valoración cardiológica rutinaria a cualquier feto durante el segundo trimestre de gestación mediante el «extended basic cardiac scan». En determinados grupos de riesgo la valoración recomendada por la ISUOG se ampliará al estudio ecocardiográfico ampliado («fetal echocardiogram») y precisa de un especialista en cardiología fetal. Recomendaciones similares han sido elaboradas por la Association for European Paediatric Cardiology (AEPC), la World Association of Perinatal Medicine (WAPM) y el American College of Cardiology y la American Heart Association (ACC/AHA), haciendo especial hincapié en los requisitos de capacitación y formación continuada del operador, en la necesidad de ofrecer una información actualizada y completa sobre el pronóstico y posibilidades de tratamiento de las distintas enfermedades, y en la valoración del recién nacido. Cada Hospital deberá aplicar a la realidad de su entorno el espíritu de las recomendaciones de las distintas sociedades, teniendo en cuenta la relación coste/beneficio de las pruebas, la necesaria coordinación entre servicios, así como la optimización de los recursos materiales y personales.

VALORACIÓN ECOCARDIOGRÁFICA DE PRIMER NIVEL

¿cuándo y a quién?
Como hemos comentado es obligatoria para todas las gestantes y se debe realizar en el segundo trimestre de gestación. En nuestro país por el calendario de la ley de interrupción del embarazo debe hacerse antes de la semana 22, y de hecho habitualmente se realiza en la semana 18 a 22. Los estudios en semanas más precoces pueden ser útiles en casos seleccionados con buena ventana para descartar malformaciones severas, pero teniendo en cuenta que la rentabilidad es mucho menor y generalmente va a requerir un segundo estudio en la semana 20-22.

¿cómo?
En 2001 Yagel propuso la realización del five short axis view (Figura 1) como estudio de rutina de primer nivel y en nuestra opinión seguiría vigente como estudio de screening para el paciente de bajo riesgo en cardiopatía. Estudios más completos como el propuesto por la WAPM (añade los planos sagitales de eje de cavas, arco aortico y ductal) son siempre recomendables pero están fuera del alcance de la mayoría de los centros de primer nivel y probablemente se justifican más en el paciente de riesgo. Estudios más básicos (p. ejemplo 4 cámaras aislado) están fuera de lugar en la exigencia actual de la medicina moderna, máxime teniendo en cuenta la escasa rentabilidad global de la estratificación de los grupos de riesgo (Tabla 2), lo que se demuestra en que sólo el 10% de las cardiopatías congénitas pertenecen a alguna gestación de las denominadas grupo de riesgo. Todo ello nos hace insistir en que se deba hacer un estudio básico suficientemente amplio en cualquier gestación.

	5 planos de corte (short-axis): – abdominal – 4 cámaras – Ts ventrículo izdo – TS ventrículo derecho – Tres vasos elongado

Figura 1. Planos de Yagel S. Yagel. Five short-axis view Ultrasound Obstet Gynecol 2001; 17: 367-369

Planos de Yagel (estructuras y consideraciones a valora en cada plano)

1. Abdominal:
Situs de grandes vasos. Situs vísceras abdominales, concordancia vísceroatrial

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2. 4 Cámaras:
Posición cardiaca. Eje cardiaco. Situs y tamaño de las cavidades. Características morfológicas de ambos ventrículos (trabeculación apical, válvulas a distinto nivel). Características morfológicas de válvulas AV (tamaño y función). Septos (FOP, ausencia de otros defectos). Drenaje de venas pulmonares. Función sistólica de ambos ventrículos. Derrame pericárdico

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3. TSV izdo
Continuidad mitroaórtica. Morfología, tamaño y función válvulas mitral y aórtica. Defectos del septo interventricular

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4. TSV dcho
Morfología, tamaño y función de la válvula pulmonar. Origen de al menos una arteria pulmonar desde el tronco pulmonar. Continuidad tronco pulmonar-ductus

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5. Tres vasos elongados
Posición de vena cava superior-aorta-pulmonar. Arco aórtico y ductal, continuidad con aorta descendente y relación de tamaños (desproporción>1.5 relacionada con anomalías de arco aórtico postnatales)

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Tabla 2. Rentabilidad de las indicaciones más frecuentes para la valoración de segundo nivel para la detección de enfermedades cardiacas congénitas. Tomado de S. Yagel, N. H. Silverman, U. Gembruch, S. Margalyt Cohen. Fetal cardiology

VALORACIÓN ECOCARDIOGRÁFICA DE SEGUNDO NIVEL

¿cuándo y a quién?
Debe realizarse en los denominados grupos de riesgo (Tabla 3 y 4). El momento no difiere del recomendado para los estudios de primer nivel, pero puede ser necesario en cualquier momento de la gestación. En la tabla 3 se muestra la distinta rentabilidad de algunos de los motivos de referencia más habituales

¿cómo?
Ya hemos comentado la existencia de las recomendaciones de la ISOUG y de otras sociedades. Para una mayor información remitimos al lector interesado a los artículos correspondientes, siendo de especial interés por el detalle de la descripción las recomendaciones que hace la WAPM. En nuestra opinión la valoración ecográfica de segundo nivel constaría de los mismos planos que la de primer nivel, a los que se añadirían:

1. Eje cavas
2. Eje corto de grandes vasos
3. Plano sagital de arco aórtico y pulmonar
4. Estudio doppler y funcional de válvulas, conexiones venosas y arteriales, mecanismo de foramen oval
5. Estudio doppler del ductus venoso, ductus arterioso, umbilical y cerebral
6. Estudio doppler y doppler color de las venas pulmonares
7. Estudio modo M
8. Análisis del ritmo cardiaco, función sistólica ventricular y engrosamiento y dilatación de cavidades

Indicaciones maternas	1. Cardiopatías familiares:    a. Familiar de primer grado con cardiopatía congénita    b. Hijo previo afecto de cardiopatía congénita 2. Enfermedades Personales    a. Enfermedades metabólicas: DM insulíndependientes, fenilcetonuria    b. Infecciones:    c. Presencia de AC autominmunes (AntiRo y AntiLa) 3. Exposición a teratógenos
Indicaciones fetales	1. Traslucencia nucal aumentada en el primer trimestre 2. Anomalías en exámen cardiaco de primer nivel 3. Anomalías en la onda de Ductus venoso 4. Anomalías ecográficas extracardiacas 5. Anomalías en cariotipo 6. Hydrops, derrame 7. Arrtimias cardiacas: arritmia, taquicardia (Enfermedades Personales    a. Enfermedades metabólicas: DM insulíndependientes, fenilcetonuria    b. Infecciones:    c. Presencia de AC autominmunes (AntiRo y AntiLa) Exposición a teratógeno
Tabla 3. Grupos de riesgo para valoración de segundo nivel. Basado en las recomendaciones de la ISUOG 2008

Tabla 4. Grupos de riesgo para valoración de segundo nivel. Tomado de S. Yagel, N. H. Silverman, U. Gembruch, S. Margalyt Cohen. Fetal cardiology

Problemas diagnósticos y diagnóstico diferencial

1. No está de más recordar que mediante el exámen de primer nivel sólo se puede descartar el 65-70% de las cardiopatías, si bien la mayoría de las más graves estarían dentro de ellas. Si se le añade un estudio pormenorizado doppler color se aumenta significativamente la rentabilidad de este estudio
2. La posición, tamaño y eje cardiaco no se pueden valorar a no ser que se consiga un plano completamete transverso del tórax. La visualización de una costilla en todo su recorrido permite asegurar la optimización del plano.
3. Para la valoración de los defectos septales se debe conseguir una incidencia perpendicular del haz de ultrasonidos a la estructura septal a estudiar
4. La pérdida de ecos en la región entre la Ao y la AP puede hacernos pensar en la presencia de una falsa CIV. A diferencia de una CIV verdadera la solución de continuidad sospechosa la veremos por encima del plano valvular
5. La hipoecogenicidad del miocardio puede hacer pensar en la presencia de un falso derrame pericárdico

Bibliografía

Libros:
• S. Yagel, N. H. Silverman, U. Gembruch, S. Margalyt Cohen. Fetal cardiology: embryology, genetics, physiology, echocardiographic evaluation, diagnosis, and perinatal management of cardiac diseases. 2nd ed. Informa Healthcare USA, Inc. New York, 2009
Libro de referencia, claro, conciso y con criterio

Guías clinicas:

• Internacional Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology (ISUOG) Cardiac screening examination of the fetus: guidelines for performing the ¨basic¨ and ¨extended basic¨ cardiac scan. Ultrasound Obstet Gynecol 2006; 27: 107–113

• W. Lee, L. Allan, JS. Carvalho, et al r. Chaoui, j. Copel, g. Devore, k. Hecher, H. Munoz, t. Nelson, d. Paladini and s. Yagel for the ISUOG fetal echocardiography. Task Force. ISUOG consensus statement: what constitutes a fetal echocardiogram. Ultrasound Obstet Gynecol 2008; 32: 239–242
Destacar la evolución en las recomendaciones del examen cardiaco fetal, pasando del 4 cámaras a estudios más complejos.

• S. Yagel. Five short-axis view Ultrasound Obstet Gynecol 2001; 17: 367-369
Aporta un método de screening claro y bien detallado con iconografía. Además tiene un interés histórico ya que en su momento marcó un hito

• D. Wood, M. Respondek-Liberska, B. Puerto, S. Weiner. Perinatal echocardiography: protocols for evaluating the fetal and neonatal heart. J Perinat. Med. 2009; 37: 5-11
Protocolos muy detallados con cifras de referencia y puntos de corte de normalidad. Aporta además la valoración del neonato. Escasa iconografía.

• L. Allan, J. Dangel, V. Fesslova, J, Marek, M. Melander, I. Oberhänsli, R. Oberhoffer, G. Sharland, J. Simpson, S. Sonesson. Recommendations for the practice of fetal cardiology in Europe. Cardiol Young 2004;14:109-114

• Writing committee members. ACC/AHA Clinical Competence Statement on Echocardiography. JACC 2003; 41: 687-718
Recomendaciones individualizadas de estudio según especialidad del operador, se definen también criterios de formación básica y formación continuada.