| ASSENT 3. Lancet 2001;358:605-613 | |
|---|---|
| Tipo | Ensayo Clínico Randomizado, abierto. Reclutamiento secuencial |
| Propósito | Valorar la eficacia y seguridad de 3 regímenes antitrombóticos asociados a TNK en el tratamiento de pacientes con IAM con elevación del segmento ST. Los tratamientos antitrombóticos evaluados fueron heparina no fraccionada, Enoxaparina y Abciximab+heparina no fraccionada |
| Población | Pts con SCA con ascenso de ST o BRIHH de <6 horas de evolución |
| Exclusiones | TAS>180 mmHg; TAD>110 mmHg; uso de algún inhibidor de los receptores IIb-IIIa en la última semana; cirugía mayor, biopsia de órgano parenquimatoso o trauma sustancial en los últimos 2 meses; cualquier traumatismo que hubiera ocurrido después del inicio del IM; historia de ACV, AIT o demencia; daño estructural del SNC; tratamiento actual con anticoagulantes orales; tratamiento con HNF o HBPM en las últimas 6 horas; trombocitopenia (<100000/mcL); creatinina >221 mcmol/L en hombres o >177 mcmol/L en mujeres; RCP>10 minutos en las últimas dos semanas; embarazo, lactancia o parto en el último mes; cualquier otro problema que pondría al paciente en riesgo elevado ¿de sangrado? |
| Definiciones | Reinfarto (en <18 horas): síntomas recurrentes de isquemia en reposo de >30 minutos de duración, con ascenso de ST>1mm en al menos 2 derivaciones contiguas. Reinfarto (>18 horas): nuevas ondas Q en al menos dos derivaciones contiguas, aumentos de enzimas cardíacos por encima del límite superior de normalidad y por encima de los valores previos. Isquemia refractaria: síntomas de isquemia con desviación del ST o inversión de la onda T de >10 minutos de duración a pesar de tratamiento médico, sin cumplir la definición de reinfarto. Sangrado mayor: aquel que requirió transfusión y/o intervención debido a compromiso hemodinámico |
| Tratamiento común | AAS 150-325 mg/día + TNK en bolo iv de 5 segundos según peso (30 mg si peso <60 kg, 35 mg si 60-69 kg, 40 mg si 70-79 kg, 45 mg si 80-89 kg, 50 mg si >90 kg). Los pacientes en la rama de abciximab recibieron la mitad de la dosis |
| Tratamiento en estudio | 1) HNF iv: bolo de 60 U/kg (máximo de 4000 U) seguido de perfusión de 12 U/kg/h (máximo de 1000 U/h), ajustando para un TPTA de 50-70 seg durante 48h, dejando a elección del médico su prolongación. 1º control de TPTA a las 3 horas del bolo. 2) Enoxaparina: bolo iv de 30 mg seguido inmediátamente de 1 mg/kg/12h sc (las dos primeras sin exceder de 100 mg) hasta el alta, revascularización o máximo de 7 días. 3) Abxicimab iv: bolo de 0.25 mg/kg seguido de 0.125 mcg/kg/min (máximo 10 mcg/min) durante 12 horas + HNF iv en bolo de 40 U/kg (máximo de 3000 U) seguido de 7 U/kg/h (máximo de 800 U/h) ajustando para mantener TPTA de 50-70. Todos los bolos se administraron antes del bolo de TNK |
| Objetivo primario | De eficacia: muerte a los 30 días, reinfarto intrahospitalario o isquemia refractaria intrahospitalaria. De eficacia y seguridad: idem + hemorragia intracraneal o sangrado mayor intrahospitalarios |
| Analisis | Por intencion de tratar |
| Grupos | 1) ENOXAPARINA | 2) ABCIXIMAB + HNF | 3) HNF | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
| n | % | n | % | n | % | |
| Características basales | ||||||
| Edad (años) | 61 (12) | 61 (12) | 61 (13) | |||
| Edad >75 años | 263 | 12,9% | 233 | 11,6% | 271 | 13% |
| Sexo mujer | 463 | 22,7% | 494 | 24,5% | 478 | 23% |
| Inicio síntomas – TNK (h) | 2,96 (1,7) | 3,1 | 3,07 | |||
| Killip I | 1823 | 89,4% | 1738 | 86,2% | 1786 | 88% |
| IAM inferior | 114 | 5,6% | 1135 | 56,3% | 1164 | 57% |
| HTA | 826 | 40,5% | 819 | 40,6% | 824 | 40% |
| Diabetes | 381 | 18,7% | 355 | 17,6% | 363 | 18% |
| IAM previo | 290 | 14,2% | 267 | 13,2% | 293 | 14% |
| Cirugía previa | 73 | 3,6% | 66 | 3,3% | 53 | 3% |
| ACTP previa | 126 | 6,2% | 119 | 5,9% | 182 | 9% |
| Fumador activo | 884 | 43,3% | 935 | 46,4% | 930 | 46% |
| BB intrahosp | 1707 | 83,7% | 1687 | 83,6% | 1696 | 83% |
| IECA intrahosp | 1270 | 62,3% | 1204 | 59,7% | 1271 | 62% |
| Estatinas intrahosp | 1062 | 52,1% | 995 | 49,3% | 1024 | 50% |
| AAS intrahosp | 1948 | 95,5% | 1900 | 94,2% | 1933 | 95% |
| Similares en 2 grupos | ||||||
| Grupos | 1) ENOXAPARINA | 2) ABCIXIMAB + HNF | 3) HNF | p | |||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Resultados | n | % | n | % | n | % | |
| De eficacia | 233 | 11,4% | 223 | 11,1% | 314 | 15,4% | 0,0001 |
| Muerte a 30 días | 109 | 5,3% | 133 | 6,6% | 122 | 6,0% | 0,25 |
| Reinfarto intrahosp. | 54 | 2,6% | 44 | 2,2% | 86 | 4,2% | 0,0009 |
| Isquemia refractaria ih | 93 | 4,6% | 64 | 3,2% | 132 | 6,5% | <0,0001 |
| De eficacia y seguridad | 280 | 13,7% | 287 | 14,2% | 347 | 17,0% | 0,0081 |
| Hemorragia intracraneal ih | 18 | 0,9% | 19 | 0,9% | 19 | 0,9% | 0,98 |
| Sangrado mayor | 62 | 3,0% | 87 | 4,3% | 44 | 2,2% | 0,0005 |
| Eventos intrahosp | |||||||
| BIACP | 53 | 2,6% | 31 | 1,5% | 56 | 2,7% | 0,01 |
| ACTP urgente | 242 | 11,9% | 182 | 9,0% | 292 | 14,3% | <0,0001 |
| ACTP no urgente | 355 | 17,4% | 390 | 19,3% | 335 | 16,4% | 0,04 |
| Complic. hemorrágicas | |||||||
| Trombocitopenia | 24 | 1,2% | 64 | 3,2% | 27 | 1,3% | <0,0001 |
| Sangrados totales (no IC) | 522 | 25,6% | 801 | 39,7% | 429 | 21,1% | <0,0001 |
| Sangrado mayor | 62 | 3,0% | 87 | 4,3% | 44 | 2,2% | 0,0005 |
| Sangrado menor | 460 | 22,5% | 713 | 35,3% | 381 | 18,7% | <0,0001 |
| Transfusiones | 70 | 3,4% | 84 | 4,2% | 47 | 2,3% | 0,0032 |
| Grupos | 1) HNF | 2) ABCIXIMAB + HNF | |||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Resultados | n | % | n | % | p |  (1/(%F-%P) |
 ( – ) |
 I |
 (–/) |
| De eficacia | 314 | 15,4% | 223 | 11,1% | 0,0002 | 23 | 4,4% | 1,39 | 39,4% |
| De eficacia y seguridad | 347 | 17,0% | 287 | 14,2% | 0,057 | 36 | 2,8% | 1,20 | 19,7% |
| Grupos | 1) HNF | 2) ABCIXIMAB + HNF | |||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Resultados | n | % | n | % | p | (1/(%F-%P) |
(–) |
I |
(–/) |
| De eficacia | 314 | 15,4% | 233 | 11,4% | 0,0009 | 25 | 4,0% | 1,35 | 34,9% |
| De eficacia y seguridad | 347 | 17,0% | 280 | 13,7% | 0,0146 | 30 | 3,3% | 1,24 | 24,1% |
| Subgrupos | |||||||||
| Varones | 16,2% | 11,9% | <0,05 | 23 | 4,3% | 1,36 | 36,1% | ||
| Mujeres | 19,9% | 21,1% | NS | 83 | -1,2% | 0,94 | -5,7% | ||
| <75 años | 15,4% | 12,0% | <0,05 | 29 | 3,4% | 1,28 | 28,3% | ||
| >75 años | 28,0% | 25,5% | NS | 40 | 2,5% | 1,10 | 9,8% | ||
| Diabetes | 16,5% | 13,9% | NS | 38 | 2,6% | 1,19 | 18,7% | ||
| No diabetes | 17,2% | 13,7% | >0,05 | 29 | 3,5% | 1,26 | 25,5% | ||
| TNK <2 horas | 18,3% | 16,2% | NS | 48 | 2,1% | 1,13 | 13,0% | ||
| TNK 2-4 horas | 15,8% | 11,9% | <0,05 | 26 | 3,9% | 1,33 | 32,8% | ||
| TNK >4 horas | 18,0% | 13,9% | NS | 24 | 4,1% | 1,29 | 29,5% | ||
Discusión
El tratamiento con abciximab o enoxaparina se asocia con menos complicaciones isquémicas en el contexto de IAM lisado con TNK, efecto que se observa ya a las 48 horas; no se observó beneficio en >75 años ni en diabéticos. La enoxaparina redujo dichas complicaciones de manera similar que el abciximab, pero con menos complicaciones hemorrágicas que éste. Teniendo en cuenta seguridad y eficacia, la combinación TNK+enoxaparina fue la mejor, a lo cual se añade su facilidad de administración y el no necesitar monitorización. Con respecto al ASSENT-2, el uso en el presente estudio, en la rama de HNF, de menor intensidad de anticogulación y de un control más precoz del primer TPTA se asoció a menos complicaciones hemorrágicas.
Limitaciones
- A) Abierto: posibilidad de sesgos por ausencia de doble ciego
- B) Diferente duración del tratamiento con HNF (48 h) y enoxaparina (7 días)
Dr. Ignacio Mosquera Pérez
Dr. Ramón Calviño Santos
Ultima revisión: 15/04/2002
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