WOLFF-PARKINSON-WHITE ASINTOMÁTICO: ¿ESTUDIO ELECTROFISIOLÓGICO A TODOS?

Desde el advenimiento de la ablación mediante catéter se acepta que ésta constituye el tratamiento de elección de los pacientes con Wolff-Parkinson-White (WPW) sintomático, con una efectividad actual >95% y un índice de complicaciones serias<2% en manos experimentadas. Sin embargo, sigue siendo objeto de debate el manejo de los pacientes asintomáticos. En ellos, evidentemente, la ablación no persigue un objetivo sintomático sino disminuir el posible riesgo de muerte súbita (MS) asociado al WPW, descrito desde hace casi un siglo y debido a la posibilidad de desarrollar una fibrilación ventricular (FV) secundaria a una fibrilación auricular (FA) con conducción rápida a ventrículos a través de la vía accesoria (VA). Sin embargo, este riesgo es muy bajo (1-2‰ anual) y, desgraciadamente, no se conocen bien los predictores del mismo: se han descrito varios (RR mínimo preexcitado durante FA <250 ms, periodo refractario anterógrado de la VA –PRAVA- corto, inducción de FA, etc…) pero todos adolecen de un bajo valor predictivo positivo. Además, la ablación no está exenta de complicaciones y, aunque poco habituales, su frecuencia es del orden del riesgo de MS por WPW.
El grupo del Dr. Pappone, uno de los que más ablaciones realizan en todo el mundo, ha publicado recientemente la evolución de sus pacientes con WPW sometidos a estudio electrofisiológico (EEF) entre 2005-2010, independientemente de su status sintomático o de si se realizó o no ablación posterior. El evento primario fue la proporción de pacientes que experimentaron FV durante el seguimiento.
Los principales resultados, que iremos comentando simultáneamente, son los siguientes:

1. Se incluyeron 2169 pacientes, de un total de 11237 pacientes valorados por WPW en dicho centro. Esta alta selección probablemente impide considerar a esta muestra como un fiel reflejo del WPW en la “vida real”.
2. Entre los pacientes a los que se realizó ablación (962 sintomáticos, 206 asintomáticos), la eficacia fue del 98.5%, hubo sólo 3 complicaciones serias (1 bloqueo AV completo, 2 derrames pericárdicos) y ningún paciente presentó FV tras un seguimiento mediano de 8 años. Por tanto, confirma los datos previos de alta eficacia y seguridad de esta técnica.
3. En 1001 pacientes el EEF no se siguió de ablación por decisión del propio paciente o del médico responsable (550 asintomáticos). Durante el seguimiento presentaron FV 15 pacientes (2.4‰ anual), tasa en línea con lo publicado previamente.
4. El 87% de las FV ocurrieron en niños entre los 8-14 años de edad y los factores de riesgo independiente identificados fueron el PRAVA ≤230 ms (VPN 100%, VPP 46%), la presencia de múltiples VA y la inducción de una taquicardia supraventricular que degenera en FA; en concreto, la presencia o ausencia de síntomas no fue un predictor independiente. Como puede observarse, ninguno de estos tres factores de riesgo es clínico y todos precisan de un EEF para su detección. ¿Quiere esto decir que es necesario, en contra de las recomendaciones actuales, realizar un EEF a todo paciente con WPW, especialmente en los niños, para detectar a aquellos con riesgo de MS y prevenirla?. No hay que olvidar que el riesgo absoluto de MS es muy bajo, la técnica no está exenta de riesgos y no existe una evaluación del coste que esto supondría. Además, todavía no está demostrado (y este estudio, con su diseño observacional y al no incluir la ablación en el análisis multivariado, no despeja esta duda) que la ablación en el WPW prevenga la MS y, de hecho,…
5. Ninguno de los 15 pacientes con FV falleció, lo que supone una fantástica efectividad de la reanimación cardiopulmonar del 100%. Es verdad que todos eran pacientes jóvenes y sin cardiopatía estructural pero el principal factor determinante de este espectacular resultado parece ser el hecho de que todos ellos tuvieron síntomas previos que les llevaron a buscar atención médica y, en concreto, 8 pacientes estaban ya en el hospital cuando sucedió la FV. Por tanto, la FV en el WPW no parece brusca y, en este contexto, esta arritmia puede no ser un buen evento surrogado de muerte.

Los autores concluyen que el pronóstico del WPW depende esencialmente de las propiedades electrofisiológicas intrínsecas de la VA más que de la presencia de síntomas y que la ablación tras el EEF es beneficiosa para mejorar el pronóstico de los pacientes. Estas conclusiones son matizadas por el editorialista al concluir que este estudio sólo confirma lo que otros previos han encontrado (muy baja mortalidad del WPW, especialmente en adultos), opina que el EEF generalizado con vistas a una posible ablación puede causar más perjuicio que beneficio y considera que la actual indicación de clase IIa en asintomáticos que escogen dicha opción tras ser correctamente informados sigue siendo la más razonable.

Referencia: Pappone C, Vicedomini G, Manguso F, Saviano M, Baldi M, Pappone A, Ciaccio C, Giannelli L, Ionescu B, Petretta A, Vitale R, Cuko A, Calovic Z, Fundaliotis A, Moscatiello M, Tavazzi L, Santinelli V. Wolff-Parkinson-White syndrome in the era of catheter ablation. Insights from a registry study of 2169 patients. Circulation 2014;130:811-819. [Pub Med] [Texto completo]

Autor:
Ignacio Mosquera