Ensayo DEFI 2005: lo que debería de funcionar parece no hacerlo

La parada cardíaca extra-hospitalaria (PCEH) constituye un problema de salud pública, con una tasa de supervivencia en los países desarrollados del 4-10% según los territorios, que no ha mejorado significativamente en las últimas décadas. El uso de desfibriladores externos automáticos (DEA) ha permitido realizar la desfibrilación más precozmente por personal menos entrenado. Sin embargo, diversas observaciones concluyeron que el uso de DEAs conlleva un aumento de las pausas durante la administración de resucitación cardiopulmonar (RCP: compresiones torácicas), de tal manera que se realiza RCP durante <50% del tiempo de conexión del DEA al paciente. La constatación en modelos animales y en estudios observacionales de que estos ceses en la RCP pueden ser deletéreos llevó a cambiar el protocolo de resucitación en el año 2005. Los autores del presente ensayo clínico compararon el protocolo antiguo (Guías del año 2000) con un protocolo muy similar al propuesto en las Guías del año 2005, destinado a aumentar la proporción de tiempo de RCP durante la resucitación de pacientes con PCEH.
Se trata de un ensayo clínico aleatorizado, simple-ciego, en el que los pacientes con PCEH susceptible de desfibrilación fueron manejados con 1 de 2 posibles protocolos. Se realizó entre 2005 y 2008 en el área de París, donde la reanimación básica recae en grupos de bomberos entrenados a tal efecto. El protocolo del grupo control se basó en las Guías del año 2000 y consistió en la administración de tandas de hasta 3 choques con análisis del ritmo antes y después del primer y segundo choques y evaluación del pulso al final de cada tanda. El protocolo de estudio, muy similar al de las Guías del año 2005, consistía en 1 minuto de RCP antes del primer choque (salvo que la parada fuera presenciada por el manipulador del DEA, en cuyo caso se empezaba por 1 choque), 1 minuto de RCP antes del análisis del ritmo tras cada choque, medio minuto de RCP entre el análisis del ritmo y el siguiente choque, y desaparición de la evaluación del pulso. Se consideró evento primario la supervivencia hasta el ingreso hospitalario; eventos secundarios, entre otros, fueron la supervivencia al alta hospitalaria y la supervivencia al año.
De 5107 pacientes con PCEH que se conectaron a un DEA, 1238 requirieron desfibrilación, y 845 se incluyeron en el análisis final. El 79% eran varones, con una edad media de 63 años. La PCEH ocurrió en el domicilio en el 59% de los casos y el tiempo de respuesta medio entre la llamada y la conexión del paciente al DEA fue de 10.8 minutos. Los pacientes del protocolo de estudio (421) tuvieron pausas pre-choque más cortas (9 vs 19 segundos; p<0.001), pausas post-choque más cortas (11 vs 33 segundos; p<0.001), y recibieron más tiempo de RCP (61% vs 48%; p<0.001) y menos choques (2.5 vs 2.9; p<0.001) que los pacientes del protocolo control. Hubo, no obstante, la misma supervivencia hasta el ingreso hospitalario (43.2% vs 42.7%; p=0.87), hasta el alta (13.3% vs 10.6%; p=0.19) y al primer año (p=0.77). El análisis multivariado encontró como predictores independientes de supervivencia al año: edad <75 años, PCEH fuera del domicilio, tiempo de respuesta <12 minutos y necesidad de <3 choques; el tipo de protocolo, como decíamos antes, no tuvo impacto en el resultado.
Los autores concluyen que un protocolo similar al promulgado en las Guías del año 2005 mejora los parámetros de calidad del procedimiento de resucitación pero no consigue mejorar la supervivencia de los pacientes que sufren PCEH por fibrilación ventricular. Cabe la posibilidad de que la supervivencia tras PCEH no sea, al fin y al cabo, tan dependiente del porcentaje de RCP durante la resucitación como se pensaba cuando se redactaron las Guías del año 2005, pero otras posibles explicaciones a esta aparente falta de mejoría podrían ser, entre otras: 1) quizás se necesite una mayor reducción de las pausas, para lo cual es imprescindible un mayor entrenamiento del personal y una mejora del funcionamiento de los DEAs, ya que muchas pausas son inherentes a su diseño actual; 2) el tiempo de respuesta en este estudio fue algo prolongado, por lo que la resucitación se inició en muchos casos ya en la fase metabólica de la PCEH (el beneficio de disminuir las pausas probablemente es máximo en la fase circulatoria, más precoz).

Jost D, Degrange H, Verret C, Hersan O, Banville IL, Chapman FW, Lank P, Petit JL, Fuilla C, Migliani R, Carpentier JP, and the DEFI 2005 Work Group. DEFI 2005: a randomized controlled trial of the effect of automated external defibrillator cardiopulmonary resuscitation protocol on outcome from out-of-hospital cardiac arrest. Circulation 2010;121:1614-1622. [Pub Med][Texto completo]

Ignacio Mosquera. Ensayo DEFI 2005: lo que debería de funcionar parece no hacerlo