Anuloplastia percutánea en la insuficiencia mitral funcional a través del seno coronario. Estudio TITAN.

 La anuloplastia mitral quirúrgica ha mostrado ser capaz de mejorar la clase funcional y reducir las dimensiones del VI, sin embargo ésta casi siempre se realiza solo en el contexto de revascularización quirúrgica. Recientemente se han diseñado dispositivos de tratamiento percutáneo de la IMF como el “MitraClip” que sutura a nivel central las valvas de la mitral (edge-to-edge) con abordaje transeptal,  o el “Carillon” (Carillon Mitral Contour System), que se posiciona en el seno coronario. 

El TITAN (Transcatheter Implantation of Carillon Mitral Annuloplasty Device) es un estudio multicentrico, no-randomizado y prospectivo cuyo objetivo fue estudiar los efectos clínicos y hemodinámicos del tratamiento percutáneo de la IMF mediante el dispositivo “Carillon”. El diseño del dispositivo fue modificado para un mejor anclaje en el seno coronario. Como grupo control, que se siguió durante 12 meses, se consideraron aquellos pacientes en los que tras un primer intento de implante, el dispositivo tuvo que ser recapturado por una causa clínica (compromiso coronario o reducción < 1 en el grado de IMF). Los pacientes en que se implantó fueron seguidos 24 meses para estudiar la seguridad y cambios funcionales. 

Criterios de inclusión: cardiopatía isquémica o dilatada con disfunción sistólica FEVI < 40%, NYHA II-IV, test de los 6 minutos (T6M) 150-450 m y tratamiento farmacológico estable (i.e. IECAs/ARAII, BB) durante 3 meses. Criterios de exclusión:  hospitalización en los 30 días previos, insuficiencia tricúspide severa, creatinina > 2,2 mg/dl, patología orgánica mitral significativa y electrodo de estimulación ya en el seno coronario.

En ambos grupos, se estudiaron en situación basal y a 12 meses medidas cuantitativas de IMF y dimensiones del VI (mediante ecocardiografía con lectura centralizada), cambios en clase funcional NYHA, T6M y calidad de vida. 

Resultados: Hubo 36 pacientes con implante permanente y 17 con el implante recapturado (en 8 pacientes la causa fue compromiso coronario transitorio y en 9 fue la reducción de la IMF < 1). La frecuencia de eventos adversos mayores a 1 mes fue baja (1,9%).

En los pacientes con el dispositivo implantado hubo una reducción significativa del diámetro anillo mitral septo-lateral entre la situación basal y a 1 mes (3,9 ± 0,4 cm vs 3,5 cm ± 0,4 cm p<0,001) y esta reducción persistió al año del implante. Asimismo en estos pacientes hubo una reducción significativa de las medidas cuantitativas de la IMF basal vs 12 meses (volumen regurgitante, área del orificio regurgitante efectivo, vena contracta y el área de auricula izda) en comparación con el grupo control. Figura

Además el grupo de tratamiento vs grupo control mostró una mejoría en el remodelado del VI con una reducción del volumen diastólico del VI (basal 208,5 ± 62 ml a 178,9 ± 48 ml a 12 meses p=0,015) y sistólico (basal 151 ± 57,1 ml a 120 ml ± 43,2 ml a 12 meses p=0,015), mientras que en el grupo control hubo una dilatación progresiva del VI.

Hubo también una mejoría significativa de la clase funcional en los pacientes con el implante; el T6M mejoró en 102,5 ±164 m a los 12 meses (p=0,014) y en 131±80 a los 24 meses (p<0,001). 

Con respecto a la seguridad, la frecuencia de eventos adversos mayores a 1 mes fue baja (1,9%). Hubo 8 muertes (22,2%) en el grupo con implante y 4 (23,5%) en el grupo control. Hubo una muerte periprocedimiento por insuficiencia renal inducida por contraste.  Las causas de muerte en pacientes con el dispositivo fueron sepsis urológica, ACV hemorrágico, insuficiencia renal, neumonía, accidente de coche, descompensación de IC y desconocidas (n=2). Hubo dos IAM en pacientes con el implante, pero no fueron relacionadas con el dispositivo. Hubo 9 pacientes que presentaron una fractura en el dispositivo a nivel del anclaje, si bien no se acompañaron de cambios en la posición de éste. 

La fortaleza de este estudio es que muestra que la reducción percutánea de la IMF, mediante un abordaje a través del seno coronario es posible, se asocia con reversión del remodelado del VI y los efectos beneficiosos persisten hasta 2 años.

Como limitaciones están el hecho de que no sea un estudio aleatorizado, que la tasa de implante fue del 68% (36 de 53) y que se necesita mejorar aspectos técnicos del dispositivo (25% de fracturas del dispositivo). 

En resumen, se abre una nueva vía para el tratamiento percutáneo de la IMF, cuando existe indicación de reparación mitral, pero con riesgo quirúrgico inaceptable o inoperable. Y así se recoge en las ultimas guías de insuficiencia cardiaca ESC 2012 (a partir del estudio EVEREST con el MitraClip). La mejoría técnica de los dispositivos, la experiencia del intervencionista y la identificación del candidato idóneo serán aspectos claves para la aplicabilidad de estas terapias. 

Referencia: Siminiak T, et al. Treatment of functional mitral regurgitation by percutaneous annuloplasty: results of the TITAN Trial. Eur J Heart Fail 2012; publisged on-line May 21 [Pub Med] [Texto completo]

Autora: Marisa Crespo

Marisa Crespo. Anuloplastia percutánea en la insuficiencia mitral funcional a través del seno coronario. Estudio TITAN.