Este estudio está publicado en The New England Journal of Medicine. En este ensayo randomizado doble ciego se aleatorizaron 7243 pacientes menores de 75 años, con Síndrome Coronario Agudo sin Elevación de ST (SCASEST), asignados a una estrategia conservadora sin revascularización en los 10 días del evento índice. Se randomizaron a tratamiento con Prasugrel 10 mg/24h o Clopidogrel 75mg/24h durante 30 meses. Así mismo se preespecificó un análisis secundario de 2803 pacientes ≥75 años que se randomizaron a 5 mg/24h de prasugrel o 75 mg/24h de clopidogrel. Todos los pacientes recibían tratamiento concomitantemente con Aspirina.
La mediana de seguimiento de la población global fue de 17 meses. El objetivo primario se definió como muerte cardiovascular, Infarto de miocardio (IAM) no fatal o ictus no fatal. No hubo diferencias significativas entre los dos grupos de tratamiento en los pacientes < 75 años en cuanto al objetivo primario, 13,9% en grupo de prasugrel frente a 16,0% en grupo de clopidogrel, Razón de Riesgo (HR) 0,85, 95% IC 0,79-1,05, p=0,21. Tampoco se observaron diferencias en los diferentes eventos que componen el objetivo primario. En la población global del estudio se observaron resultados similares.
No obstante analizando las curvas de supervivencia Kapplan Meier, se apreció una divergencia de las curvas para el objetivo primario a partir de los 12 meses, mostrando una tendencia a menos eventos con prasugrel (p<0,07) en un análisis post hoc.
Un análisis preespecificado en los menores de 75 años sí mostró un beneficio del tratamiento con prasugrel respecto a clopidogrel (HR 0,85, IC 95% 0,72-1,00, p=0,04) en cuanto a la incidencia de múltiples eventos isquémicos recurrentes.
En cuanto al análisis de seguridad, la incidencia de sangrados severos no relacionados con cirugía de revascularización coronaria o sangrados con riesgo vital (según los criterios GUSTO, HR 0,94, IC 95%0,44-1,99) o de sangrados mayores según los criterios TIMI (HR 1,31, IC 95% 0,9-2,1) fue muy baja y similar en ambos grupos de tratamiento en los pacientes <75 años, y en la población global. Tampoco hubo diferencias en la incidencia de sangrado con riesgo vital, sangrado intracraneal o sangrado fatal entre los diferentes grupos de tratamiento, ni en los < de 75 años ni en la población global.
Por otro lado, sí hubo mayor incidencia de sangrado mayor o menor según los criterios TIMI, (HR 1,54, IC 95% 1,06-2,23, P=0,02) y de sangrado con compromiso vital, sangrado severo o moderado no quirúrgico (criterios GUSTO) en los pacientes <75 años en el grupo de prasugrel.
Resumiendo, el tratamiento con prasugrel en estos pacientes con SCASEST y manejo conservador no reduce la incidencia de eventos cardiovasculares mayores en comparación con el clopidogrel. El beneficio de esta terapia observado en este estudio se limitó a una menor incidencia de múltiples eventos isquémicos recurrentes, en consistencia con el ensayo clínico TRITON, donde hubo una reducción relativa del 30% de estos eventos con prasugrel, pero este beneficio marginal no parece suficiente para modificar las recomendaciones actuales de tratamiento en estos pacientes. El tratamiento con Prasugrel no supuso un riesgo incrementado de sangrados mayores en estos pacientes, con baja incidencia de los mismos en ambos grupos.
La divergencia de las curvas de supervivencia libre de eventos observada a partir del año no tiene una clara explicación, y precisa de futuras investigaciones para valorar el potencial beneficio del prasugrel a largo plazo y la duración optima de la doble antiagregación con prasugrel en pacientes con SCA manejado de forma conservadora. Por otra parte un aspecto reseñable en este estudio es que se ha testado de forma segura la dosis de 5 mg en pacientes de 75 años o mayores y en pacientes de menos de 60 kg de peso, sin conllevar mayor riesgo de sangrados relevantes.
Referencia:
1.- Roe M. T, et al. Prasugrel versus Clopidogrel for Acute Coronary Syndromes without Revascularization. N Engl J Med 2012. DOI: 10.1056/NEJMoa1205512 [Pub Med] [Texto completo]
Autor: Dr Pablo Piñón Esteban. Servicio de Cardiologia. CHUAC.