Hospitalizaciones Recurrentes en la Insuficiencia Cardiaca. Necesidad de Rediseñar el Modelo de Cuidado de la IC.

 Los predictores de readmisión no son bien conocidos ni tampoco si las habituales clasificaciones según FE (deprimida vs preservada) o etiología (isquémica vs no isquémica) predicen mayor riesgo de hospitalizaciones a lo largo de la vida del paciente.

Un estudio canadiense realizado en Ontario analizó una cohorte de pacientes dados de alta tras una primera hospitalización por IC (entre Abril 1999 y Marzo 2001) y evaluó todas las hospitalizaciones de causa cardiaca y no cardiaca hasta la muerte del paciente. Los pacientes estaban originalmente incluidos en el estudio EFFECT (Enhanced Feedback for Effective Cardiac Treatment) y fueron seguidos durante 10 años.

Se incluyeron 8.543 pacientes (edad media 77,4 10,5 años; 51,6% mujeres) con un seguimiento de 22.567 personas-año. La etiología fue isquémica en el 60,7% y tenían FE reducida el 67,3%. La mortalidad a 10 años fue del 98,8% y hubo  35.966 rehospitalizaciones, siendo la etiología isquémica y la FE reducida factores de riesgo de rehospitalización. La razón de riesgo ajustada  para la primera re-hospitalización fue 1,3 para IC etiología isquémica (IC 95% 1,28-1,44, p<0,001); 1,10 para IC con FE reducida (IC 95% 1,00-1,20 p=0,045).

Considerando todas las hospitalizaciones por IC, el 26,8% ocurrieron en el primer decil y el 39,8% en el último decil de la duración total de la supervivencia de cohorte. De forma similar el 29,7% y el 52,3% de todas las rehospitalizaciones de causa cardiovascular ocurrieron en el primer y ultimo decil respectivamente de la duración total de la supervivencia de la cohorte. 

En un articulo especial sobre este tema, publicado en Circulation sobre las rehospitalizaciones y en el que se hace referencia a este estudio, identifican 3 tipos según el momento que ocurren tras el alta. Se incluye una figura muy ilustrativa con la tasa de re-hospitalización según el tiempo tras el alta y en la que se señala en rojo los ingresos que podrían ser “evitables” y en verde aquellos probablemente “no evitables” (Fig 1).

La primera, “Fase de Transición: Del Hospital  a Casa”, sugiere un tratamiento incompleto, mala coordinación de servicios, planificación del alta inadecuada y/o dificultad de acceso a los cuidados sanitarios en el seguimiento precoz. En esta fase es donde parecen tener un mayor impacto los programas de manejo integral de enfermedades crónicas (disease management programs). La segunda es la “Fase de Meseta” en la que el riesgo de reingreso es bajo y aquí el énfasis se hace en la oportunidad de optimizar el tratamiento farmacológico y no farmacológico. La tercera es la “Fase de Paliación y Prioridades” que refleja el aumento en los ingresos por IC que ocurre en los 2 meses previos a la muerte del paciente. Las estrategias que son útiles para la primera fase, probablemente aquí –en esta situación de enfermedad avanzada y terminal- tienen poca utilidad. La hipotensión y la disfunción renal dificultan la tolerancia al tratamiento neurohormonal y existe resistencia al tratamiento diurético. En esta fase final de la enfermedad es necesario desarrollar programas cuidados paliativos – al igual que se han desarrollado en oncología- con el fin de evitar hospitalizaciones innecesarias, ayudar en la  toma de decisiones sobre preferencias de cuidados al final de la vida y proporcionar un entorno más confortable y con mayor calidad de vida para pacientes y familias y sin que se acompañe de una reducción en la supervivencia. 

En definitiva es interesante reconocer estos tres tipos de hospitalizaciones para re-diseñar un modelo de cuidado integrado de la IC que contemple diferentes soluciones para cada caso.

Referencias:

Chun S, et al. Lifetime analysis of hospitalizations and survival of patients newly admitted with heart failure.Circ Heart Fail 2012; 5:414-421

Desai AS, Stevenson LW. Rehospitalization for Heart Failure. Predict or prevent? Circulation 2012; 126: 501-506. [Pub Med] [Texto completo] 

Autora: Marisa Crespo

Maarisa Crespo. Hospitalizaciones Recurrentes en la Insuficiencia Cardiaca. Necesidad de Rediseñar el Modelo de Cuidado de la IC.