La baja respuesta a clopidogrel no aumenta la mortalidad en pacientes con Stents farmacoactivos

En el congreso TCT 2012 se han presentado los datos del estudio ADAPT-DES a un año. Se trata de un estudio prospectivo observacional multicéntrico, incluyendo 8583 pacientes de 11 hospitales a los que se implantó al menos un stent fármacoactivo.

Se utilizó el test VerifyNow (Accumetrics)para Aspirina, P2Y12 y IIb-IIIa. Se definió reactividad plaquetaria aumentada para clopidogrel la presencia de ≥208 unidades de plaquetas reactivas (PRU), y para aspirina >550 unidades reactivas.

Se detectó baja respuesta a clopidogrel en 42,7%  en el estudio. Los pacientes se siguieron durante un año para evaluar la relación entre la reactividad plaquetaria aumentada y la incidencia de eventos en el seguimiento.

A un año se produjo trombosis del stent en 70 pacientes (0,84%), IAM en 224 pacientes (2,7%), sangrado mayor en 531 pacientes (6,2%) y 161 muertes (1,9%).

La baja respuesta a clopidogrel se relacionó significativamente con mayor incidencia de trombosis del stent (1,3% versus 0,5% en pacientes con respuesta normal a clopidogrel), y mayor incidencia de IAM (3,9% versus 2,7%). Asímismo, se relacionó con menor incidencia de sangrado mayor (5,6% versus 6,7%).

Los pacientes con alta reactividad plaquetaria presentaron mayor mortalidad al año (2,4% frente a 1,5%); no obstante, tras el ajuste por diferentes características clínicas y por otros factores de riesgo no se demostró asociación independiente entre la baja respuesta a clopidogrel y la mortalidad.

Otro punto importante en este estudio es que en aquellos pacientes con baja respuesta a la aspirina no mostraron más eventos que los respondedores normales.

Con los datos de este estudio se cuestiona nuevamente la utilidad clínica de la medición de la reactividad plaquetaria. Por una parte proporciona información adicional acerca del riesgo aumentado de eventos isquémicos en caso de baja respuesta al clopidogrel; por otra parte, en términos de mortalidad, este riesgo se ve balanceado por la menor incidencia de sangrados en los pacientes hiporrespondedores; para disminuir ese riesgo de eventos trombóticos, disponemos de nuevos agentes antiagregantes más potentes, pero a su vez llevan parejo un mayor riesgo de sangrado, y con los datos obtenidos con el test de reactividad plaquetaria no podemos identificar a aquellos pacientes que se beneficiarían de la mayor eficacia antitrombótica de estos nuevos tratamientos sin incrementar significativamente el riesgo de sangrado.

Por otra parte, se ha publicado recientemente el estudio ARTIC, que no mostró beneficio clínico de individualizar la terapia antiagregante en función del test de reactividad plaquetaria en pacientes en los que se implantaron stents fármacoactivos; con esta evidencia disponible y a la espera de nuevos estudios en este ámbito, la utilidad clínica de este test está en entredicho y no justificaría por el momento modificaciones terapéuticas en base a los resultados de dicha medición. 

Autor: Pablo Piñon Esteban. Medico Adjunto del Servicio de Cardiología. Unidad de Hemodinámica. CHUAC.

Palabras clave: Antiagregante; Verify Now; trombosis; sangrado; clopidogrel; 

Referencia:

1.- Cardiovascular Research Foundation. Low responsiveness to clopidogrel predicts stent thrombosis, heart attack; but is not directly linked to death [press release]. October 25, 2012. http://www.tctmd.com/show.aspx?id=115883.

2.- Stone GW. ADAPT-DES one year: A large-scale, multicenter, prospective, observational study of the impact of clopidogrel and aspirin hyporesponsiveness on patient outcomes. TCT 2012; October 25, 2012; Miami, FL. http://www.theheart.org/article/1463557.do