Desde su introducción en el año 2002 se han implantado unos 2 millones de DES. Los DES son stents metálicos recubiertos con un polímero que contiene un fármaco antiproliferativo que se libera gradualmente a lo largo de semanas o meses tras la implantación del stent con el objetivo de inhibir de forma sostenida la proliferación neointimal, que es el proceso responsable de la reestenosis y que se produce como consecuencia de la lesión o injuria vascular producida al implantar el stent.
Los DES de primera generación liberan sirolimus o paclitaxel y han demostrado ser superiores a los stents no recubiertos (BMS) y a la angioplastia con balón en reducir la magnitud de la proliferación neointimal, la incidencia de reestenosis clínica y la necesidad de reintervención.
Desafortunadamente, la trombosis tardía del stent (que ocurre a partir de los 30 días tras la implantación) es mas frecuente con los DES que con los BMS. La liberación gradual del agente antiproliferativo inhibe la endotelización de los struts del stent, permitiéndoles que continuen siendo un nido para la agregación plaquetaria y la formación de trombos.
Los estudios angioscópicos coronarios en seres humanos realizados 3 a 6 meses tras la implantación de stents han demostrado que los BMS están completamente endotelizados pero que hasta el 87% de los DES no lo están, existiendo trombo visible hasta en un 50% de ellos. Estudios posmorten realizados 40 meses después de la implantación de stents DES han demostrado una endotelización incompleta en el 45% de los casos.
Aunque el riesgo de trombosis del stent con los DES es relativamente pequeño (0.5% a 3.1%), su ocurrencia es impredecible, no disminuye con el paso del tiempo y es con frecuencia catastrófica, conduciendo a la muerte o al infarto en el 65% de los casos.
Los DES de segunda generación se diseñaron para proporcionar mejor desplegabilidad, seguridad y eficacia. Stone y cols han realizado un estudio en el que demuestran que un stent DES de segunda generación liberador de everolimus es superior al stent DES de primera generación liberador de paclitaxel (TAXUS) en prevenir las consecuencias de la trombosis del stent y la reestenosis. El end point primario combinado que integra la muerte cardiaca, el infarto de miocardio del vaso diana y la revascularización por isquemia del vaso diana se reduce significativamente con el stent DES de everolimus.
¿Por qué son mas efectivos los DES de segunda generación que los DES de primera generación?. Los DES de segunda generación difieren de los de primera generación en el fármaco antiproliferativo, el polímero y el tipo de stent. Usan everolimus (un análogo semisintético del sirolimus), una delgada capa de un fluoropolímero biocompatible y un stent flexible de cobalto-cromo con struts finos. Se desconoce cuales de estas características son las responsables de que su eficacia sea mayor. El fármaco antiproliferativo en si o su mas adecuada liberación pueden resultar en una menor proliferación de la neoíntima con menos reestenosis. El tipo de stent puede resultar en una mejor aposición y endotelización, con la consiguiente reducción de la tasa de trombosis de stent. En experimentación animal se ha visto que los DES con struts finos se endotelizan mejor que los DES con struts mas gruesos.
Los resultados del estudio de Stone son muy similares a los del estudio COMPARE, que demostró la superioridad del stent liberador de everolimus sobre el stent liberador de paclitaxel en reducir las tasas de trombosis temprana del stent, infarto de miocardio y revascularización del vaso diana.
A destacar la falta de superioridad del DES de everolimus sobre el de paclitaxel en diabéticos, lo que sugiere que el mecanismo de reestenosis o la respuesta a los fármacos antiproliferativos puede ser distinta en diabéticos que en no diabéticos.
¿Debemos abandonar los DES de primera generación liberadores de paclitaxel en favor de los DES de segunda generación liberadores de everolimus?. En pacientes sin diabetes, un análisis de coste eficacia nos ayudaría a determinar si la reducción absoluta de la tasa de infarto en 1 a 2 puntos y en la tasa de revascularización del vaso diana de 2 a 3 puntos es mas rentable que gastarse los 300 dólares mas que cuesta cada stent DES de segunda generación. Para los pacientes diabéticos (que representan un 20 a 30% del total), el stent TAXUS, mas barato, sigue siendo apropiado.
Obviamente, estas consideraciones no son generalizables a otros stents DES de segunda generación con fármacos antiproliferativos, polímeros o tipos de struts diferentes.
Lange RA and Hillis LD. Second-generation drug-eluting coronary stents. N Engl J Med 2010;362:1728-30
Autor: Javier Ortigosa.
Javier Ortigosa. Stents recubiertos de segunda generación