Ablación de fibrilación auricular: ¿Electrofisiólogo o Cirujano?. Estudio FAST

La ablación con catéter (AC) es una opción totalmente establecida en la actualidad para el tratamiento de la fibrilación auricular (FA) refractaria a fármacos antiarrítmicos (FAA), principalmente en las formas paroxísticas. Su efectividad es relativa, con una tasa de éxitos descrita en las primeras series ≥70% tras un primer procedimiento, que en series más recientes con una búsqueda de la recurrencia de FA más intensa se sitúa en torno al 40-50%. Desde hace 5 años se dispone de la ablación quirúrgica (AQ) percutánea, que consiste básicamente en un aislamiento de las venas pulmonares mediante radiofrecuencia bipolar aplicada desde epicardio a través de un abordaje por minitoracotomía, con un índice de eficacia superior al 90% en las series iniciales. Las guías de la Sociedad Europea de Cardiología del año 2010 consideran en este contexto a la AC como una indicación de clase IIa ó IIb (según sea FA paroxística o persistente, con nivel de evidencia A ó C) y a la AQ de clase IIb con nivel de evidencia C. El estudio FAST es el primer ensayo clínico que compara la eficacia y seguridad de ambas técnicas.

Se realizó en dos centros, el Hospital Clínic de Barcelona y el St. Antonius de Nieuwegein (Holanda), incluyendo a 124 pacientes con FA paroxística o persistente refractaria a FAA y que cumplían alguno de los siguientes criterios de inclusión: 1) AC fallida previa (82 pacientes, 67%), ó 2) aurícula izquierda dilatada e hipertensión (42 pacientes, 33%).  Se aleatorizaron a AC (63 pacientes) o AQ (61 pacientes), estratificándose por centro. Ambos procedimientos se centraron en el aislamiento de las venas pulmonares, dejándose a juicio del operador el realizar líneas adicionales; en la AQ, además, se realizó ablación de los plexos ganglionares cardíacos y excisión de la orejuela izquierda. Finalmente resultó que en la AC sólo realizó líneas adicionales el grupo español y en la AQ sólo las realizó el grupo holandés. El evento primario de eficacia fue la ausencia de taquiarritmias auriculares izquierdas >30 segundos en ausencia de FAA  a los 12 meses y el evento primario de seguridad fue la aparición de eventos adversos significativos en ese mismo periodo. El seguimiento se realizó a los 6 y 12 meses mediante ECG y holter de 7 días.

El 81% fueron varones, con edad media de 56±8 años. La principal diferencia basal entre ambos grupos de tratamiento fue el tipo de FA, que fue paroxística con más frecuencia en el grupo AQ (74% vs. 59%). Los resultados fueron los siguientes:

No hubo diferencias entre subgrupos según centro, tipo de FA, criterio de inclusión o realización o no de líneas adicionales. La diferencia en el evento primario de seguridad se debió principalmente a complicaciones periprocedimiento; en el grupo AC un paciente murió al mes por hemorragia subaracnoidea. En ningún caso se observó estenosis significativa de venas pulmonares.

Los autores concluyen que en pacientes con FA con aurícula izquierda dilatada e hipertensión, o en pacientes con intento previo de AC no exitoso, la AQ es superior a la AC en lograr ausencia de recidivas de taquiarritmias auriculares, a expensas de una tasa de eventos adversos asociados al procedimiento mayor. Podríamos añadir que:

1. la eficacia superior de la AQ probablemente se explique por una mayor transmuralidad de las lesiones de radiofrecuencia, pero también puede haber influído el hecho de que los criterios de inclusión definían una población “mala candidata” a AC. Esto se hizo así por motivos éticos, ya que las guías actuales consideran la AQ como procedimiento invasivo de 2ª línea tras la AC. Por tanto, realmente desconocemos la eficacia relativa de ambas técnicas como primer procedimiento en buenos candidatos a AC.
2. La diferente distribución de FA paroxística en ambos grupos, más frecuente en el de AQ, podría haber influído también en los resultados. De hecho, en FA persistente la diferencia no fue estadísticamente significativa.
3. La realización de líneas adicionales según el tipo de procedimiento fue radicalmente diferente en ambos centros, lo cual casi convierte este estudio en una suma de dos ensayos clínicos monocéntricos diferentes, dificultando la interpretación de los resultados.
4. En ambos grupos de tratamiento la eficacia fue menor de lo esperado en base a series previas. Seguramente los criterios de selección de los pacientes haya tenido importancia, pero también pone de manifiesto que cuanto más se busca la recurrencia, como se está haciendo en los estudios recientes (seguimiento y sistemas de registro del ritmo más prolongados), más se encuentra ésta.
5. Aunque las complicaciones periprocedimiento fueron más frecuentes en la AQ, necesitando más intervenciones y prolongando la estancia hospitalaria, la mayoría se resolvieron sin secuelas para el paciente.

 Referencia: Boersma LVA, Castella M, van Boven W, Berruezo A, ; Yilmaz A, Nadal M, Sandoval E,  Calvo N, Brugada J, Kelder J,  Wijffels M, Mont L.

Atrial fibrillation catheter ablation versus surgical ablation treatment (FAST): A 2-Center Randomized Clinical Trial. Circulation 2012; 125:23-30. [Pub Med] [Texto completo] 

Autor: Ignacio Mosquera

Ignacio Mosquera. Ablación de fibrilación auricular: ¿Electrofisiólogo o Cirujano?. Estudio FAST.