HYVET

La reducción de la presión arterial (PA) es efectiva en la prevención de accidentes cerebro vasculares y otros eventos cardiovasculares, incluida la insuficiencia cardiaca. Sin embargo, como lo resaltan las guías de practica clínica, la evidencia del beneficio del tratamiento de hipertensión arterial (HTA) en pacientes de 80 años o mayores no es concluyente. Un análisis retrospectivo reciente en este grupo de pacientes, de los cuales el 84,5% estaba recibiendo antihipertensivos, reportó menor supervivencia en los que tenían cifras de PA por debajo de 140mmhg. Por otro lado, los estudios randomizados que incluyeron pacientes de edad avanzada, o bien excluyeron a los mayores de 80 años o reclutaron un número insuficiente para demostrar ventajas del tratamiento.
El estudio HYVET está especificamente dirigido a los pacientes mayores de 80 años y pretende identificar los beneficios y riesgos del tratamiento antihipertensivo en esta población.

Determinar el beneficio y el riesgo del tratamiento de la hipertensión arterial en paciente de 80 o más años.

Estudio aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo y multicentrico, llevado a cabo en 195 centros en 13 paises.

Pacientes de 80 años o mayores (confirmado con documento de identidad), con hipertensión arterial persistente (PA sistólica ≥ 160 mmHg).
A los pacientes se les instruía para detener cualquier tratamiento antihipertensivo y tomar un comprimido de placebo durante 2 meses. Se realizó 2 tomas de PA luego de estar sentado 5 minutos en cada una de 2 visitas (separadas por 1 mes) y posteriormente en una tercera visita se realizaban otras 2 mediciones de la PA luego de 2 minutos de bipedestación. Si la media de las cuatro mediciones de la PA sistólica realizadas entre la segunda y tercera visita estaba entre 160 – 199 mmHg, el paciente era aleatorizado. Además debia tener una PA sistólica en bipedestación ≥ 140 mmHg. y PA diastólica ≤ 110 mmHg (desde 2000 a 2003 se exigía entre 90 y 109 mmHg).

Contraindicaciones para el uso de la medicación del estudio. Hipertensión acelerada. Hipertensión secundaria. ACV hemorrágico en los 6 meses previos. Insuficiencia cardiaca que requiera tratamiento antihipertensivo. Creatinina sérica > 1,7mg/dl (150 μmol/L). Potasio sérico < 3,5 mmol/L o > 5,5 mmol/L. Diagnostico clínico de demencia. Gota. Requerimiento de cuidados continuos de enfermería.

Muerte por causa cardiaca: infarto de miocardio fatal, insuficiencia cardiaca (IC) fatal, muerte súbita. Insuficiencia cardica: presencia de al menos uno de los siguientes sintomas: disnea paroxistica nocturna, disnea de reposo, ortopnea, clae funcional NYHA III; y al menos 2 de los siguientes signos: Crepitantes, edema maleolar, taquicardia, tercer tono, aumento de la presión venosa central, cardiomegalia y otros signos radiológicos de IC. Cualquier evento cardiovascular: muerte por causas cardiovasculares o ACV, infarto de miocardio e IC.

Grupo 1: Indapamida 1,5 mg (liberación prolongada) para lograr un PA sistólica < 150 mmHg y una PA diastólica < 80 mmHg. Si este objetivo de TA no se lograba, se añadía perindopril 2 mg o placebo con opción a subir la dosis a 4 mg.
Grupo 2: Placebo en el mismo esquema que el grupo anterior.
Los pacientes eran retirados del estudio si recibían la dosis máxima del farmaco de estudio (antihipertensivo o placebo) y persistía con PA sistólica sentado ≥ 220mmHg o PA diastólica ≥ 110 mmHg en dos visitas consecutivas separadas por 2 semanas. También se retiraban del estudio ciego, y se podía continuar un seguimiento abierto, los pacientes en tratamiento con un antihipertensivo adicional durante más de 3 meses; los resultados con estos pacientes fueron incluidos en el análisis por intención de tratar.

Accidente cerebro vascular fatal o no fatal (no incluye los ataques isquemicos transitorios)

Muerte por cualquier causa; Muerte por causa cardiovascular; muerte por causa cardiaca y muerte por accidente cerebrovascular.

Por intención de tratar. Diseñado con un poder estadistico del 90% para detectar una reducción del 35% en el indice de cualquier ACV con un nivel de significancia del 1% asumiendo un indice de eventos de 40/1000 pacientes -año. Mediana de seguimiento de 1.8 años (media, 2.1 años; rango 0 a 6.5). El estudio fue finalizado porque en un análisis intermedio se observó la reducción de la incidencia de ACV en el grupo de tratamiento.

British Heart Foundation y el Institut de Recherches Internationales Servier

RESULTADOS: En el segundo análisis intermedio el estudio fue detenido por el comité ético por mostrar en el grupo de tratamiento una reducción del objetivo primario.
Al final del estudio el status vital era desconocido en 17 casos, 220 pacientes continuaban en seguimiento de modo abierto y 1882 ciego.

27

1,40%

42

2,20%

0,61

0.38-0.99

0,046

125

-0,80%

196

10,14%

235

12,29%

0,79

0.65-0.95

0,02

40

-2,15%

97

5,02%

114

5,96%

0,81

0.62-1.06

0,12

106

-0,94%

99

5,12%

121

6,33%

0,77

0.60-1.01

0,06

83

-1,21%

25

1,29%

33

1,73%

0,71

0.42-1.19

0,19

231

-0,43%

6

0,31%

12

0,63%

0,48

0.18-1.28

0,14

315

-0,32%

9

0,47%

12

0,63%

0,72

0.30-1.70

0,45

617

0,16%

22

1,14%

57

2,98%

0,36

0.22-0.58

<0.001

54

-1,84%

138

7,14%

193

10,09%

0,66

0.53-0.82

<0.001

34

-2,95%

25,80%

14,20%

23,90%

13,40%

49,50%

71,80%

48,0%

19,9%

<0.001

29,5±15,4

14,5±18,5

12,9±9,5

6,8±10,5

28,3±16,5

13,6±19,8

12,4±10,3

7±10,9

Los resultados del HYVET indican que el tratamiento antihipertensivo con indapamida (liberación prolongada, 1.5mg) con o sin 2 a 4 mg de perindopril, reduce significativamente el riesgo de muerte por ACV y la muerte por cualquier causa en los pacientes de edad muy avanzada. Se apreció una asociación linear entre la PA y la reducción de la incidencia de ACVs. Un hallazgo inesperado fue la reducción del riesgo de muerte por cualquier causa en el grupo de tratamiento activo, haciendo del HYVET uno de los pocos estudios de hipertensión que muestra beneficio de la reducción de la PA en la mortalidad. Asimismo, como en la mayoria de estudios, la población del HYVET era, en general, más saludable que la de la población general, por lo que la extrapolación de los resultados a una población más deteriorada seria prematura. Una posible limitación y un reto del estudio fue la adecuada recolección de la información para validar los resultados, especialmente de los pacientes que murieron en casa sin recibir atención médica directa. Las muertes rápidas e inexplicadas fueron atribuidas a causas cardiovasculares. En el paciente mayor es dificil establecer la causa exacta de la muerte.
En los pacientes con HTA sistólica sostenida y superior a 160 mmHg, los resultados de este estudio apoyan la reducción de la PA, con Indapamida con o sin Perindopril, a un nivel de 150/80 mmHg. No se puede establecer si reducciones mayores son más beneficiosas.