Valora el efecto del betabloqueante, nebivolol, en pacientes mayores de 70 años con insuficiencia cardíaca independientemente de su fracción de eyección.
Propósito
Numerosos ensayos randomizados y metaanálisis han demostrado una reducción de los ingresos hospitalarios y del riesgo de muerte en pacientes con insuficiencia cardiaca, una media de edad de 63 años y con baja fracción de eyección (se excluían pacientes con FEVI superior al 40%). Sin embargo, en la práctica clínica habitual los pacientes con insuficiencia cardiaca tienen una edad media superior y la función ventricular izquierda está conservada en una importante proporción, por lo que era necesario un ensayo randomizado para clarificar el riesgo/beneficio de los betabloqueantes en edades avanzadas.
Tipo
Estudio prospectivo, doble ciego, aleatorizado en grupos paralelos y multinacional.
Población
Pacientes de 70 años o más, con historia de insuficiencia cardíaca crónica y al menos una de las siguientes características: ingreso hospitalario en los 12 meses previos con diagnóstico al alta de insuficiencia cardíaca congestiva ó FEVI menor o igual al 35% documentada en los 6 meses previos.
Exclusiones
Nuevo tratamiento para la insuficiencia cardíaca en los 6 meses previos a la randomización, cualquier cambio en el tratamiento en las 2 semanas previas a la randomización, insuficiencia cardíaca debida a una valvulopatía no corregida, contraindicación o intolerancia previa a betabloqueantes, tto actual con betabloqueantes, disfunción renal o hepática, ACV en los 3 meses previos, lista de espera para ICP o cirugía cardíaca, cualquier patología médica que condicione una reducción en la supervivencia durante el período de estudio.
Definición
Ingreso hospitalario: estancia hospitalaria de al menos 24 h , excluyendo ingresos planificados previos a la randomización o durante el estudio. Ingresos cardiovasculares incluyeron causas cardíacas, causas cerebrovasculares u otras causas cardiovasculares. Otras causas de ingresos fueron clasificados como no cardiovasculares o desconocidas.
Tratamiento en estudio
Grupo 1: Nebivolol. Dosis inicial de 1,25 mg al día, aumentando cada 1-2 semanas hasta conseguir la dosis objetivo de 10 mg al día durante un máximo de 16 semanas. Grupo 2 : Placebo.
Objetivo primario
Combinado de mortalidad total o ingreso de causa cardiovascular (tiempo hasta el primer evento).
Objetivo secundario
Mortalidad global, combinado de mortalidad global e ingreso hospitalario, ingreso por cualquier causa, ingresos hospitalarios cardiovasculares, mortalidad cardiovascular, combinado de mortalidad cardiovascular o ingresos hospitalarios cardiovasculares ( tiempo hasta el primer evento), capacidad funcional (NYHA), test de los 6 minutos a los 6 meses.
Análisis
Por intención de tratar. Seguimiento medio de 21 meses.
Financiación
Menarini Ricerche SpA.
CARACTERISTICAS BASALES
Grupos
1) Nebivolol
2) Placebo
n
%
n
%
n
1067
1061
Media
DS
Media
DS
Edad (años)
76,1
4,8
76,1
4,6
n
%
n
%
Sexo Mujeres
410
38,4%
375
35,3%
NYHA I
32
3,0%
29
2,7%
NYHA II
603
56,5%
597
56,3%
NYHA III
413
38,7%
411
38,7%
NYHA IV
19
1,8%
24
2,3%
FEVI (mediana)
33
34
FEVI < ó = 35%
683
64,0%
686
64,7%
FEVI > 35%
380
35,6%
372
35,1%
Media
DS
Media
DS
FC (latidos/minuto)
79,2
13,6
78,9
13,7
PAS (mm Hg)
138,6
20,1
139,5
21,1
PAD (mm Hg)
80,5
10,8
80,6
11,3
Creatinina (mcmol/L)
102
35,1
103,5
34,8
n
%
n
%
Fumadores
52
4,9%
57
5,4%
Historia previa de enf. Coronaria
735
68,9%
717
67,6%
IAM previo
467
43,8%
463
43,6%
ICP previo
47
4,4%
34
3,2%
CABG previa
101
9,5%
94
8,9%
ACV en 3 meses previos
1
0,1%
0
0,0%
HTA
652
61,1%
660
62,2%
Colesterol
490
45,9%
484
45,6%
Fibrilación auricular
361
33,8%
377
35,5%
Diabetes
287
26,9%
268
25,3%
Tratamientos
Diuréticos
915
85,8%
907
85,5%
IECAS
872
81,7%
876
82,6%
ARA II
66
6,2%
75
7,1%
Antagonistas de aldosterona.
307
28,8%
280
26,4%
Glucósidos cardíacos
415
38,9%
422
39,8%
Antiarritmicos
122
11,4%
145
13,7%
Hipolipemiantes
217
20,3%
238
22,4%
Antagonistas de VIT. K
149
14,0%
164
15,5%
AAS
456
42,7%
441
41,6%
Antagonistas de calcio
114
10,7%
122
11,5%
Cumplimiento del tratamiento y razones para la interrupción
Grupos
1) Nebivolol
2) Placebo
n
n
n
1067
1061
Pacientes-año de seguimiento
1863
1839
Pacientes-año de seguimiento con tto
1606
1618
Dosis de tratamiento (mg): media (DS)
7,7(3.6)
8,5(3.1)
n
%
n
%
En tto a los 6 meses
885
82,90%
898
84,60%
En tto a los 12 meses
741
69,50%
743
70%
En tto al final del estudio
693
65%
681
64,20%
Dosis de mantenimiento alcanzada
> ó = 5 mg
815
80,40%
881
87,10%
10 mg
688
67,90%
805
79,60%
Razones para interrupción del tto
n= 285
n=261
Intolerancia a dosis menor
24
2,20%
8
0,80%
Contraindicación a betabloqueantes
47
4,40%
29
2,70%
Indicación para betabloqueantes
17
1,60%
32
3%
Decisión del paciente
110
10,30%
67
6%
Otras
83
7,80%
67
6,30%
Número de pacientes con reacciones adversas.
Grupos
1) Nebivolol
2) Placebo
3) Total
n
n
%
n
%
n
%
1067
1061
2128
Empeoramiento de Insuficiencia cardíaca
256
24,0%
265
25,0%
521
24,5%
Mareo
166
15,60%
142
13,40%
308
14,5%
Hipotensión
82
7,7%
76
7,2%
158
7,4%
FA
78
7,3%
74
7,0%
152
7,1%
Disnea
70
6,6%
79
7,4%
149
7,0%
Bradicardia
118
11,1%
28
2,6%
146
6,9%
Exacerbación de disnea
66
6,2%
72
6,8%
138
6,5%
Fatiga
72
6,7%
62
5,8%
134
6,3%
Angina
52
4,9%
72
6,8%
138
5,8%
HTA
55
5,2%
62
5,8%
117
5,5%
Cefalea
62
5,8%
52
4,9%
114
5,4%
Edema en MMII
55
5,2%
24
2,3%
79
3,7%
Nasofaringitis
43
4,0%
34
3,2%
77
3,6%
Angina Inestable
31
2,9%
45
4,2%
76
3,6%
Anemia
37
3,5%
38
3,6%
75
3,5%
Grupos
1) Nebivolol n=1067
2) Placebo n=1061
Resultados: eventos
n
%
n
%
Razon de riesgo
IC 95 %
NNT
RA (IF-IP)
Objetivo primario
Mortalidad u hospitalización cardiovascular
332
31,1%
375
35,3%
0,86
0,74-0,99
24
-4,2%
Objetivo secundario
Mortalidad global
169
15,8%
192
18,1%
0,88
0,71-1,08
44
-2,3%
Mortalidad cardiovascular
123
11,5%
145
13,7%
0,84
0,66-1,07
47
-2,1%
Muerte cardíaca súbita
44
4,1%
70
6,6%
40
-2,5%
Mortalidad no cardiovascular
26
2,4%
20
1,9%
181
0,6%
Causa desconocida
20
1,9%
27
2,5%
149
-0,7%
Hospitalizaciones cardiovasculares
256
24,0%
276
26,0%
0,9
0,76-1,06
49
-2,0%
Mortalidad u hospitalizaciones cardiovascular
305
28,6%
350
33,0%
0,84
0,72-0,98
23
-4,4%
Hospitalización de cualquier causa
359
33,6%
364
34,3%
0,96
0,82-1,10
151
-0,7%
Mortalidad u hospitalización
408
38,2%
443
41,8%
0,9
0,78-1,02
28
-3,6%
Evento primario por subgrupos
n
%
n
%
Razon de riesgo
IC 95 %
NNT
RA (IF-IP)
Sexo
Mujeres (n: 410/375)
101
15,5%
125
21,8%
0,72
0,55-0,93
6
-6,3%
Varones (n:657/686)
231
23,5%
250
25,2%
0,93
0,78-1,11
4
-1,7%
FEVI
< o = 35% (683/686)
219
21,7%
249
25,1%
0,87
0,73-1,05
4
-3,4%
> 35% (380/372)
110
17,6%
125
21,9%
0,82
0,63-1,05
5
-4,3%
Edad
< 75,2 años (539/525)
148
16,6%
176
21,4%
0,79
0,63-0,98
6
-4,8%
> 75,2 años (528/536)
184
24,6%
199
26,7%
0,92
0,75-1,12
4
-2,1%
Diabetes
No presente (780/793)
217
17,4%
267
22,5%
6
-5,1%
Presente (287/268)
115
29,3%
108
28,3%
3
1,0%
IAM previo
No presente (600/597)
156
16,2%
188
19,9%
6
-3,7%
Presente (467/463)
176
26,2%
187
30,0%
4
-3,8%
Discusión En este estudio, realizado en pacientes de 70 años o superior , independientemente de su fracción de eyección y con historia de insuficiencia cardíaca, nebivolol demostró una reducción de la incidencia del combinado de mortalidad por cualquier causa o ingreso hospitalario de causa cardiovascular, en comparación con placebo. Este efecto aparece tras 6 meses de tratamiento y se mantiene posteriormente. Nebivolol fue bien tolerado y la mayoría de pacientes alcanzaron la dosis objetivo de 10 mg al día de mantenimiento. El efecto beneficioso de nebivolol se mantuvo en distintos subgrupo de edad, sexo, FEVI, diabetes o antecedentes de IAM. El estudio Seniors amplía la evidencia del beneficio de los betabloqueantes a pacientes de más edad con insuficiencia cardíaca. Dr. Diego Pérez Díez Dr. Jose Manuel Vázquez Rodríguez Servicio de Cardiología. Complejo Hospitalario Universitario Juan Canalejo. A Coruña Ultima revisión: 01/03/2005
