| RITA-3. Lancet 2002; 360: 743-51 | ||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Propósito | Comprobar la hipótesis de que la angiografía precoz de rutina, con revascularización si estaba indicada, es mejor que una estrategia conservadora en pacientes con angina inestable o IAM sin elevación del segmento ST. | |||||||||
| Tipo | Ensayo clínico Multicéntrico (45 hospitales en el Reino Unido). | |||||||||
| Población | Ptes con dolor torácico en reposo de características isquémicas y evidencia de enfermedad coronaria documentada por: datos de isquemia en el ECG (descenso del ST, elevación transitoria del ST, BRIHH preexistente o inversión de las ondas T) u ondas Q patológicas sugestivas de infarto previo o enfermedad coronaria demostrada previamente por arteriografia. El cardiólogo debía de tener dudas acerca del mejor tratamiento y el tratamiento médico debía considerarse una opción aceptable. | |||||||||
| Exclusiones | Pacientes con probable infarto en evolución, incluyendo aquellos con indicación de reperfusión, aparición de nuevas ondas Q patológicas, niveles de CPK o CK-MB previos a la randomización > 2 veces el límite superior de la normalidad, IAM en 1 mes previo, ACTP en 12 meses previos, CABG previa. Intención de hacer coronariografía en las primeras 72 hs. Valvulopatia significativa, cardiomiopatía conocida. Isquemia precipitada por arritmia, anemia u otra causa no coronaria. | |||||||||
| Tratamiento en estudio | Pacientes randomizados en las primeras 48 hs del dolor. Grupo 1: tratamiento conservador: fármacos antianginosos y antitrombóticos. La elección del antianginoso se dejó al médico responsable pero incluyendo los betabloqueantes salvo contraindicación. Inhibidores de las GP IIb/IIa y otros antiplaquetarios, fueron utilizados si se consideró apropiado. Se realizó angiografía y revascularización (ACTP/CABG), en caso de fracaso del tratamiento médico o evidencia de isquemia en ergometria, ecocardiograma de estrés o isótopos. Grupo 2: intervencionismo precoz: tratamiento médico igual al grupo 1 y angiografía precoz (idealmente en < 72 horas) y revascularización si estenosis coronarias >70% (>50% en TCI). El tipo de revascularización fue decidida por el médico responsable. No hubo restricciones en el uso de stents, ni fármacos antitrombóticos. Si < de 6 horas de la última dosis de Enoxaparina, no se administró anticoagulación durante la ACTP; la Enoxaparina se continúo al menos 12 hs de la última dosis y hasta un máximo de 8 días o el alta. Si se decidió CABG, se recomendó antes del alta. | |||||||||
| Tratamiento en común | AAS, Enoxaparina (1 mg/Kg/12 horas, durante 2-8 días) y antianginosos (a elección del médico responsable) | |||||||||
| Definiciones | Fracaso del tto conservador: 1) recurrencia de angina de reposo o de mínimo esfuerzo + evidencia de isquemia ECG transitoria o persistente, a pesar de tto antianginoso a dosis plenas. 2) Imposibilidad de suspender tto antianginoso iv o antitrombótico, por recurrencia de angina. 3) angina de esfuerzo despues del alta con tratamiento antianginoso apropiado. IAM con Q: aparición de nuevas ondas Q según el comité de detección de eventos. IAM sin Q: síntomas típicos + evidencia de infarto en el ECG + elevación de algún marcador de daño miocárdico al doble del límite alto normal, en pacientes con valores altos basalmente, se requirió un aumento mayor de 2 veces en las primeras 24 hs. Angina refractaria: recurrencia de dolor torácico + isquemia ECG, que provoca revascularización en < 24 horas. Después del alta: reingreso por dolor torácico + nuevas alteraciones isquémicas en el ECG. | |||||||||
| Objetivo primario | 1) Muerte, IAM no fatal o angina refractaria a los 4 meses. 2) Muerte o IAM no fatal a los 12 meses. | |||||||||
| Objetivos secundarios | Score de angina, Score de calidad de vida y evaluación sanitario-económica. | |||||||||
| Análisis | Por intención de tratar. Seguimiento de al menos un año (mediana: 2 años). | |||||||||
| Financiación | Financiado por la British Heart Foundation que recibió una donación de Aventis Pharma. | |||||||||
| Grupos | 1) Tto Conservador | 2) Intervencionismo | ||
|---|---|---|---|---|
| n | % | n | % | |
| n | 915 | 895 | ||
| Características basales | ||||
| Mujeres | 332 | 36,3% | 350 | 39,1% |
| Angina clase III-IV previa | 332 | 36,3% | 316 | 35,3% |
| Infarto de miocardio previo | 234 | 25,6% | 267 | 29,8% |
| ACTP previa | 49 | 5,4% | 44 | 4,9% |
| Diabetes Mellitus | 114 | 12,5% | 130 | 14,5% |
| HTA (con fármacos) | 317 | 34,6% | 315 | 35,2% |
| Betabloqueantes | 654 | 71,5% | 645 | 72,1% |
| Antagonistas del Calcio | 318 | 34,8% | 311 | 34,7% |
| Nitratos (oral o iv) | 452 | 49,4% | 464 | 51,8% |
| Aspirina | 840 | 91,8% | 822 | 91,8% |
| HBPM | 768 | 83,9% | 754 | 84,2% |
| Heparina iv | 99 | 10,8% | 95 | 10,6% |
| IECAS | 156 | 17,0% | 171 | 19,1% |
| Estatina | 404 | 44,2% | 406 | 45,4% |
| Evidencia de isquemia ECG | 841 | 91,9% | 829 | 92,6% |
| Q patológicas previas | 173 | 18,9% | 180 | 20,1% |
| Enf coronaria en cateterismo previo | 95 | 10,4% | 85 | 9,5% |
| media (ds) | media (ds) | |||
| Edad (años) | 62 (11) | 63 (10) | ||
| Presión arterial sistólica (mmHg) | 131 (23) | 132 (23) | ||
| Presión arterial diastólica (mmHg) | 73 (14) | 74 (14) | ||
| Colesterol (mmol/L) | 5,7 (1,2) | 5,6 (1,2) | ||
| Angiografía | ||||
| Protocolizada | 865 | 96,6% | ||
| Enfermedad coronaria significativa | 675 | 78,0% | ||
| – 1 Vaso | 280 | 32,4% | ||
| – 2 Vasos | 208 | 24,0% | ||
| – 3 Vasos | 187 | 21,6% | ||
| Durante el ingreso índice | 142 | 15,5% | 857 | 95,8% |
| En el 1º año | 440 | 48,1% | 868 | 97,0% |
| ACTP | ||||
| Por coronariografía protocolizada | 311 | 34,7% | ||
| Durante el ingreso índice | 62 | 6,8% | 291 | 32,5% |
| Stent | 56 | 90,0% | 273 | 88,0% |
| Ticlopidina/Clopidogrel | 45 | 82,0% | 246 | 96,0% |
| Éxito | 95,0% | 96,0% | ||
| En el 1º año | 149 | 16,3% | 325 | 36,3% |
| CABG | ||||
| Por coronariografía protocolizada | 184 | 20,6% | ||
| Durante el ingreso índice | 33 | 3,6% | 106 | 11,8% |
| En el 1º año | 109 | 11,9% | 196 | 21,9% |
| Cualquier revascularización | ||||
| Por coronariografía protocolizada | 495 | 55,3% | ||
| Durante el ingreso índice | 94 | 10,3% | 397 | 44,4% |
| En el 1º año | 252 | 27,5% | 509 | 56,9% |
| Grupos | 1) Tto conservador | 2) Intervencionismo | ||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Resultados a los 4 meses | n | % | n | % | p | NNT (1/(%F-%P) | RA (IF-IP) | RR | RRR (IF-IP/IP) | RRR (IF-IP/IP) |
| Objetivo Primario | 133 | 14,5% | 86 | 9,6% | 0,001 | 20 | -4,9% | 0,66 | -33,9% | -33,9% |
| Muerte | 23 | 2,5% | 26 | 2,9% | 0,61 | 256 | 0,4% | 1,16 | 15,6% | 15,6% |
| IAM no fatal | 34 | 3,7% | 30 | 3,4% | 0,68 | 275 | -0,4% | 0,90 | -9,8% | -9,8% |
| Angina refractaria | 85 | 9,3% | 39 | 4,4% | 0,0001 | 20 | -4,9% | 0,47 | -53,1% | |
| Angina grado > 2 (CCS) | 36,3% | 26,3% | 0,0001 | 10 | -10,0% | 0,72 | -27,5% | |||
| Resultados a los 12 meses | ||||||||||
| Objetivo Primario | 76 | 8,3% | 68 | 7,6% | 0,58 | 141 | -0,7% | 0,91 | -0,08526904 | -8,5% |
| Muerte | 36 | 3,9% | 41 | 4,6% | 0,5 | 155 | 0,6% | 1,16 | 16,4% | 16,4% |
| IAM no fatal | 44 | 4,8% | 34 | 3,8% | 0,29 | 99 | -1,0% | 0,79 | -21,0% | -21,0% |
| Angina refractaria | 106 | 11,6% | 58 | 6,5% | 0,0002 | 20 | -5,1% | 0,56 | -44,1% | -44,1% |
| Angina grado > 2 (CCS) | 11,9% | 3,2% | 0,0006 | 11 | -8,7% | 0,27 | -73,1% | -73,1% | ||
| Sin antianginosos | 122 | 14,8% | 193 | 23,8% | 0,0001 | 11 | 9,0% | 1,61 | 60,8% | 60,8% |
| Todo el seguimiento | ||||||||||
| Muerte o IAM | 118 | 12,9% | 95 | 10,6% | NS | 44 | -2,3% | 0,82 | -17,7% | -17,7% |
| Muerte cardíaca | 42 | 4,6% | 41 | 4,6% | NS | 10919 | 0,0% | 1,00 | -0,2% | -0,2% |
| IAM no iatrogénico | 52 | 5,7% | 30 | 3,4% | 0,019 | 43 | -2,3% | 0,59 | -41,0% | -41,0% |
| IAM iatrogénico | 4 | 0,4% | 15 | 1,7% | 81 | 1,2% | 3,83 | 283,4% | 283,4% | |
| Cualquier IAM | 56 | 6,1% | 45 | 5,0% | NS | 92 | -1,1% | 0,82 | -17,8% | -17,8% |
| Sangrado (cualquiera) | 32 | 3,5% | 73 | 8,2% | 21 | 4,7% | 2,33 | 133,2% | 133,2% | |
| Según criterios de ESC/AHA | ||||||||||
| IAM a los 4 meses | 119 | 13,0% | 80 | 8,9% | 0,006 | 25 | -4,1% | 0,69 | -31,3% | -31,3% |
| IAM a 1 año | 129 | 14,1% | 84 | 9,4% | 0,002 | 21 | -4,7% | 0,67 | -33,4% | -33,4% |
| IAM o muerte 4 meses | 136 | 14,9% | 95 | 10,6% | 0,007 | 24 | -4,2% | 0,71 | -28,6% | -28,6% |
| IAM o muerte 1 año | 156 | 17,0% | 115 | 12,8% | 0,007 | 24 | -4,2% | 0,75 | -24,6% | -24,6% |
| Análisis de subgrupos: no se encontraron diferencias significativas en cuanto a la edad, grado de angina, descenso del ST basal, ni elevación de CPK basal. Si se encontraron, sin embargo, diferencias en cuanto al sexo. | ||||||||||
| Evento primario a los 4 meses | ||||||||||
| Hombres | 101 | 17,3% | 48 | 8,8% | 0,004 | 12 | -8,5% | 0,51 | -49,2% | -49,2% |
| Mujeres | 32 | 9,6% | 38 | 10,9% | 82 | 1,2% | 1,13 | 12,6% | 12,6% | |
| Muerte o IAM a los 12 meses | ||||||||||
| Hombres | 59 | 10,1% | 38 | 7,0% | 0,011 | 32 | -3,1% | 0,69 | -31,1% | -31,1% |
| Mujeres | 17 | 5,1% | 30 | 8,6% | 29 | 3,5% | 1,67 | 67,4% | 67,4% | |
Discusión
En este estudio una estrategia intervencionista precoz (< 72 horas), produjo una reducción significativa en el endpoint combinado de muerte, IAM o angina refractaria a los 4 meses, frente a una estrategia conservadora, en los pacientes con angina inestable o IAM no Q. El beneficio se observó en la reducción de angina refractaria en el grupo intervencionista (reduce su incidencia a la mitad, reducción absoluta del riesgo de 5%, ), manteniéndose al año del seguimiento. Se observó un efecto más favorable sobre la incidencia y severidad de la angina, así como una reducción significativa de la necesidad de tratamiento antianginoso, en los pacientes a los que se realizó un intervencionismo precoz. Los pacientes de este estudio tenían un riesgo moderado de IAM o muerte que era menor que en otros estudios similares, esto es debido a que no se seleccionaron aquellos pacientes en los que su médico consideró mejor alguna opción terapéutica. Los dos grupos de tratamiento son bien distintos en cuanto a la frecuencia de revascularización en el ingreso y en el primer año (57 % vs 27 %).
El beneficio de la estrategia intervencionista parece ser mayor en hombres, aunque el análisis de subgrupos debe ser interpretado con cautela. Si se aplican los criterios diagnósticos de IAM del consenso de ESC y AHA, la estrategia intervencionista disminuye la incidencia de IAM y el combinado de muerte mas IAM.
Dra. Rosa Campo Pérez
Dr. Jose Manuel Vázquez Rodríguez
Ultima revisión:07/11/2002
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