| MIRACL. JAMA 2001; 285:1711-1718 | |
|---|---|
| Propósito | Valorar el efecto del tratamiento con atorvastatina sobre la recurrencia de eventos isquémicos o muerte en pacientes con síndrome coronario agudo. Poner a prueba la hipótesis de que el tratamiento con estatinas no solo produce beneficios a largo plazo sino que también puede hacerlo en la fase aguda |
| Tipo | Estudio prospectivo, multicentrico, aleatorizado, doble ciego |
| Población | Pacientes >18 años con dolor torácico de mas de 15 minutos en reposo o con mínimo esfuerzo en las 24 hs previas a la hospitalización y que suponía un cambio respecto a su patrón habitual de dolor torácico. Se requiría además uno de los siguientes criterios: alteraciones nuevas o cambios en el ST u onda T en 2 derivaciones, una nueva alteración de la motilidad de la pared ventricular diagnosticada en la ecocardiografía, alteraciones sugestivas de isquemia en un estudio con radioisótopos, elevación de troponina T menos de 2 veces el valor superior de la normalidad. Se consideró IAM si además se asociaba elevación de TnI/T, CPK o CPK-MB >2 veces el valor de referencia |
| Exclusiones | Colesterol total>270 mg/dl, revascularización coronaria programada, IAM con onda Q actual o en las 4 semanas previas, Cirugía coronaria en los 3 meses previos o ACTP en los 6 meses previos, BRIHH, ritmo de marcapasos, ICC III ó IV, tratamiento con otros hipolipemiantes (se permitía niacina y vitamina E), fármacos relacionados con rabdomiolisis al asociarse a estatinas, anemia severa, insuficiencia renal que precisa diálisis, disfunción hepática (GOT >2 veces el valor de referencia), diabetes insulino dependiente y embarazo o lactancia |
| Definiciones | IAM: Diagnóstico en un laboratorio central basándose en trazados electrocardiográficos y determinaciones enzimáticas. IAM con Q: exige nuevas alteraciones en el segmento ST-onda T y nuevas ondas Q. IAM sin onda Q: elevación de CK y CKMB o elevación de Troponina T o I mayor de 2 veces el valor límite alto de la normalidad (> 3 veces en pacientes tratados con angioplastia) y dolor torácico de mas de 15 minutos o alteraciones ECG nuevas que no cumplen criterios de IAM con Q. IAM post cirugía: nuevas ondas Q patológicas o CKMB > 100 ng/ml en las primeras 24 horas. Paro cardíaco: FV u otro ritmo terminal en el ECG o ausencia de pulso del cual el paciente es resucitado. Angina recurrente o isquemia sintomática: exacerbación de los síntomas del paciente, que precisa hospitalización urgente y se acompaña de un dato objetivo de isquemia: cambios ECG, una nueva alteración de la motilidad en la ecocardiografía o un defecto de mas de 2 segmentos en el estudio isotópico. Empeoramiento de la insuficiencia cardíaca: deterioro en una clase funcional |
| Tratamiento común | AAS, HNF, ACO, Fibrinolíticos, BB, A-Ca, nitratos, IECA, Inh IIb/IIIa, digoxina y estatinas |
| Tratamiento en estudio | Atorvastatina iniciada entre las 24 y 96 h después del ingreso (media 63 h) a dosis de 80 mg/día, durante 16 semanas |
| Objetivo primario | COMBINADO DE: muerte, IAM no fatal, paro cardíaco resucitado y rehospitalizacion por isquemia recurrente |
| Objetivo secundario | Cada uno de los componentes del objetivo primario por separado mas: ACV no mortal, ICC, rehospitalización por angina SIN isquemia objetivable, revascularización coronaria (ACTP/CABG), tiempo hasta la aparición de un evento y cambio en los niveles lipídicos |
| Analisis | Por intencion de tratar |
| Grupos | 2) ATORVASTATINA | 1) PLACEBO | ||
|---|---|---|---|---|
| n | % | n | % | |
| n | 1538 | 1548 | ||
| Características basales | ||||
| Edad media | 65 | 65 | ||
| Mujeres | 546 | 35,5% | 528 | 34,1% |
| Raza | ||||
| Blancos | 1317 | 85,6% | 1324 | 85,5% |
| Negros | 51 | 3,3% | 44 | 2,8% |
| Asiaticos | 40 | 2,6% | 58 | 3,7% |
| Otros | 130 | 8,5% | 122 | 7,9% |
| Región Geográfica | ||||
| Australia y Nueva Zelanda | 87 | 5,7% | 85 | 5,5% |
| Europa | 771 | 50,1% | 775 | 50,1% |
| America del Norte | 510 | 33,2% | 519 | 33,5% |
| Suráfrica | 170 | 11,1% | 169 | 10,9% |
| Causa de inclusión | ||||
| Angina inestable | 726 | 47,2% | 705 | 45,5% |
| IAM sin Q | 812 | 52,8% | 843 | 54,5% |
| T. ingreso-randomización | 63 h | 63 h | ||
| Historia médica | ||||
| ICC | 131 | 8,5% | 122 | 7,9% |
| ACV | 130 | 8,5% | 136 | 8,8% |
| Enf. Vascular periférica | 148 | 9,6% | 139 | 9,0% |
| IAM previo | 382 | 24,8% | 392 | 25,3% |
| Revascularización previa | ||||
| CABG | 112 | 7,3% | 121 | 7,8% |
| ACTP | 41 | 2,7% | 52 | 3,4% |
| Facts. De riesgo coronario | ||||
| Fumador | 429 | 27,9% | 430 | 27,8% |
| HTA | 843 | 54,8% | 846 | 54,7% |
| DM | 342 | 22,2% | 373 | 24,1% |
| Medicación post-inclusión | 1538 | 1548 | ||
| AAS | 1400 | 91,0% | 1412 | 91,2% |
| Inh IIb/IIIa | 14 | 0,9% | 19 | 1,2% |
| Otros antiagregantes | 174 | 11,3% | 176 | 11,4% |
| Heparina | 1147 | 74,6% | 1154 | 74,5% |
| Anticoagulantes orales | 119 | 7,7% | 129 | 8,3% |
| Agentes fibrinolíticos | 109 | 7,1% | 137 | 8,9% |
| Nitratos | 1389 | 90,3% | 1396 | 90,2% |
| BB | 1192 | 77,5% | 1200 | 77,5% |
| Antagonistas del calcio | 735 | 47,8% | 745 | 48,1% |
| IECA | 746 | 48,5% | 769 | 49,7% |
| Digoxina | 182 | 11,8% | 171 | 11,0% |
| Hipolipemiantes | 30 | 2,0% | 47 | 3,0% |
| Grupos | 2) ATORVASTATINA | 1) PLACEBO | |||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Resultados (16 semanas) | n | % | n | % | p | NNT | RA | RR | RRR |
| OBJETIVO PRIMARIO | 228 | 14,8% | 269 | 17,4% | 0,048 | 39 | -2,6% | 0,85 | -14,7% |
| Muerte o IAM no mortal | 155 | 10,1% | 169 | 10,9% | NS | 119 | -0,8% | 0,92 | -7,7% |
| Muerte | 64 | 4,2% | 68 | 4,4% | NS | 432 | -0,2% | 0,95 | -5,3% |
| IAM no mortal | 101 | 6,6% | 113 | 7,3% | NS | 136 | -0,7% | 0,90 | -10,0% |
| PCR resucitada | 8 | 0,5% | 10 | 0,6% | NS | 795 | -0,1% | 0,81 | -19,5% |
| Ingreso urgente por isquemia | 95 | 6,2% | 130 | 8,4% | 0,02 | 45 | -2,2% | 0,74 | -26,4% |
| OBJETIVO SECUNDARIO | |||||||||
| ACV | |||||||||
| Mortal o No | 12 | 0,8% | 24 | 1,6% | 0,045 | 130 | -0,8% | 0,50 | -49,7% |
| No mortal | 9 | 0,6% | 22 | 1,4% | 0,02 | 120 | -0,8% | 0,41 | -58,8% |
| Revascularización coronaria | 254 | 16,5% | 250 | 16,1% | NS | 274 | 0,4% | 1,02 | 2,3% |
| CABG | 150 | 9,8% | 143 | 9,2% | NS | 194 | 0,5% | 1,06 | 5,6% |
| ACTP | 106 | 6,9% | 110 | 7,1% | NS | 468 | -0,2% | 0,97 | -3,0% |
| Isqu recurrente no objetivada | 91 | 5,9% | 106 | 6,8% | NS | 107 | -0,9% | 0,86 | -13,6% |
| peor ICC+ hospitalización | 40 | 2,6% | 43 | 2,8% | NS | 565 | -0,2% | 0,94 | -6,4% |
| Cualquier evento 1º o 2º | 450 | 29,3% | 475 | 30,7% | NS | 70 | -1,4% | 0,95 | -4,6% |
| Lípidos Final del estudio | |||||||||
| LDL colesterol (mg/dl) | 72,0 | 135,0 | |||||||
| Triglicéridos (mg/dl) | 139,0 | 187,0 | |||||||
| OCURRENCIA DEL OBJ 1º | |||||||||
| pctes LDL < 120 mg/dl | 288 | 18,7% | 231 | 14,9% | NS | 26 | 3,8% | 1,25 | 25,5% |
| pctes LDL > 120 mg/dl | 257 | 16,7% | 231 | 14,9% | NS | 56 | 1,8% | 1,12 | 12,0% |
| EFECTOS SECUNDARIOS | |||||||||
| Elevacion de transaminasas (x3) | 38 | 2,5% | 9 | 0,6% | 0,01 | 53 | 1,9% | 4,25 | 325,0% |
| Retirada del fármaco | 175 | 11,4% | 161 | 10,4% | NS | 102 | 1,0% | 1,09 | 9,4% |
| Por laboratorio o efectos 2º | 40 | 2,6% | 33 | 2,1% | NS | 213 | 0,5% | 1,22 | 22,0% |
| Por decisión del médico o pcte | 135 | 8,8% | 128 | 8,3% | NS | 197 | 0,5% | 1,06 | 6,2% |
| Pacientes perdidos | 8 | 0,5% | 3 | 0,2% | NS | 306 | 0,3% | 2,68 | 168,4% |
| Nº pctes completaron estudio | 1355 | 88,1% | 1384 | 89,4% | NS | 77 | -1,3% | 0,99 | -1,5% |
Discusión
Los autores concluyen que las estatinas iniciadas precozmente (24-96 hs) tras SCA sin elevación del ST reducen la incidencia de eventos isquémicos a las 16 semanas. No hubo diferencias significativas en los componentes individuales del evento combinado pero el estudio no estaba diseñado para detectarlas. La mayor parte de la diferencia entre los dos grupos se debe a la reducción de la isquemia recurrente sintomática con datos objetivos que precisa hospitalización urgente. Hubo una reducción significativa de ACV a las 16 semanas. A diferencia de otros estudios, en este no se contabilizan los eventos que ocurren entre el ingreso y la inclusión en el estudio. Los pacientes no presentaban niveles basales elevados de lípidos (124 mg/dl de media) y los autores comentan que la decisión de iniciar tratamiento hipolipemiante no está necesariamente influenciada por los niveles lipídicos basales. No es posible saber si una dosis menor de Atorvastatina tendría una eficacia similar con menos efectos secundarios: un 2,5 % de los pacientes presentaron elevación de las transaminasas que obligó a suspender el tratamiento.
Dr. Guillermo Aldama Lopez
Dr. Jose Manuel Vázquez Rodríguez
Ultima revisión: 01/04/2002
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