| ASCOT-BPLA. Lancet 2005;366:895-906 | |||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Introducción | El control de la tensión arterial ha sido asociada a una reducción significativa en los eventos coronarios. Sin embargo, dicho efecto beneficioso es menor de lo esperado en función de los resultados de estudios observacionales. Esto ha sido achacado a posibles efectos perjudiciales a nivel metabólico de los fármacos clásicos (beta-bloqueantes y diuréticos). Así se ha planteado la posibilidad de que nuevos fármacos antihipertensivos, tales como los inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina y los antagonistas del calcio, podrían ser más efectivos que los fármacos clásicos. No obstante existen datos limitados acerca de los efectos de dichos antihipertensivos modernos en comparación con los fármacos standard, especialmente en regímenes terapéuticos combinados. | ||||||||
| Propósito | Comparar los efectos sobre IAM no fatal y enfermedad coronaria fatal de dos regímenes antihipertensivos combinados: atenolol + tiazida y amlodipino + perindopril | ||||||||
| Tipo | Ensayo clínico multicéntrico, prospectivo, randomizado, abierto y con evaluación ciega (Diseño PROBE (open treatment and blinded evaluation)). Reclutamiento entre Febrero de 1998 y Mayo de 2000. Participaron 686 médicos generales de países escandinavos y 32 centros regionales de Reino Unido e Irlanda a los que los pacientes eran remitidos por sus médicos de familia. | ||||||||
| Población | Pacientes de entre 40-79 años de edad con hipertensión arterial, bien sin tratamiento (TA sistólica >160 y/o TA diastólica >100) o bien con tratamiento y sin control tensional (TA sistólica >140 y/o TA diastólica >90). Además presentaban al menos 3 de los siguientes factores de riesgo cardiovascular: HVI (detectada por ECG o ecocardiograma), otras anomalías en ECG, DM tipo 2, enfermedad arterial periférica, ictus o AIT previo, sexo masculino, edad >55 años, microalbuminuria o proteinuria, tabaquismo, cociente colesterol total/ colesterol HDL > 6, historia familiar de cardiopatía isquémica precoz. | ||||||||
| Exclusiones | Pacientes con IAM previo, angina de esfuerzo a tratamiento, evento cerebrovascular en los 3 meses previos, hipertrigliceridemia, arritmias no controladas, cualquier anomalía bioquímica o hematológica en el screening rutinario. | ||||||||
| Tratamiento en estudio | 1) Amlodipino 5-10 mg + perindopril 4-8 mg ; 2) Atenolol 50-100 mg + bendroflumetiazida 1,25-2,5 mg. Todos los pacientes fueron evaluados a las 6 semanas, a los 3 meses, a los 6 meses y a continuación cada 6 meses. En cada visita se realizó titulación del tratamiento antihipertensivo para conseguir control tensional ( < 140/90 en no diabéticos y < 130/80 en diabéticos). | ||||||||
| Objetivo primario | Combinado de IAM no fatal y enfermedad coronaria fatal | ||||||||
| Objetivos secundarios | 1) Mortalidad por todas las causas; 2) endopoint primario menos IAM silente; 3) ictus mortal y no mortal; 4) eventos coronarios totales; 5) eventos y procedimientos cardiovasculares totales; 6) mortalidad cardiovascular; 7) insuficiencia cardíaca fatal y no fatal. | ||||||||
| Objetivos terciarios | 1) IAM silente; 2) angina inestable; 3) angina de esfuerzo estable; 4) enfermedad arterial periférica; 5) arritmias con peligro vital; 6) desarrollo de diabetes; 7) deterioro de función renal; 8) efectos sobre el endpoint primario y eventos y procedimientos cardiovasculares totales en subgrupos preespecificados. | ||||||||
| Análisis post-hoc | 1) Combinado del objetivo primario y revascularización coronaria. 2) Combinado de muerte, IAM no fatal e ictus | ||||||||
| Análisis | Por intención de tratar. El estudio fue interrumpido de forma prematura en octubre de 2004 por el Comité de Seguridad al encontrarse un mayor número de eventos en objetivos secundarios. La mediana de seguimiento fue de 5.5 años. | ||||||||
| Financiación | Pfizer | ||||||||
| CARACTERISTICAS BASALES | ||||
|---|---|---|---|---|
| Grupos | 1) Amlodipino + perindopril | 2) Atenolol + tiazida | ||
| n | 9639 | 9618 | ||
| CARACTERISTICAS DEMOGRÁFICAS Y CLÍNICAS | ||||
| n | % | n | % | |
| Sexo Masculino | 7381 | 76,6% | 7361 | 76,5% |
| Sexo Femenino | 2258 | 23,4% | 2257 | 23,5% |
| Edad < = 60 | 3558 | 36,9% | 3534 | 36,7% |
| Edad > 60 | 6081 | 63,1% | 6084 | 63,3% |
| Raza blanca | 9187 | 95,3% | 9170 | 95,3% |
| Tabaquismo | 3168 | 32,9% | 3109 | 32,3% |
| Media | SD | Media | SD | |
| Consumo de alcohol (unidades por semana) | 8.0 | 11.6 | 7.9 | 11.7 |
| TA sistólica (mmHg) | 164.1 | 18.1 | 163.9 | 18.0 |
| TA diastólica (mmHg) | 94.8 | 10.4 | 94.5 | 10.4 |
| FC (lpm) | 71.9 | 12.7 | 71.8 | 12.6 |
| Peso corporal | 84.6 | 15.7 | 84.6 | 15.3 |
| IMC | 28.7 | 4.6 | 28.7 | 4.5 |
| Colesterol total (mg/dl) | 226.9 | 42.30 | 226.9 | 42.30 |
| Colesterol LDL (mg/dl) | 146.15 | 38.46 | 146.15 | 38.46 |
| Colesterol HDL (mg/dl) | 50 | 15.38 | 50 | 15.38 |
| Triglicéridos totales (mg/dl) | 163.63 | 90.90 | 172.27 | 90.90 |
| Glucosa (mg/dl) | 112.72 | 38.18 | 112.72 | 38.18 |
| Creatinina (micromol/l) | 1.12 | 0.187 | 1.12 | 0.187 |
| HISTORIA MÉDICA | ||||
| n | % | n | % | |
| ACV o AIT previo | 1050 | 10,9% | 1063 | 11,1% |
| Diabetes | 2567 | 26,6% | 2578 | 26,8% |
| HVI | 2091 | 21,7% | 2076 | 21,6% |
| Fibrilación auricular | 117 | 1,2% | 113 | 1,2% |
| Anomalías ECG | 2206 | 22,9% | 2249 | 23,4% |
| Enfermedad vascular periférica | 586 | 6,1% | 613 | 6,4% |
| Otra enfermedad cardiovascular relevante | 533 | 5,5% | 486 | 5,1% |
| TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO | ||||
| n | % | n | % | |
| Sin tratamiento antihipertensivo previo | 1841 | 19,1% | 1825 | 19,0% |
| 1 fármaco antihipertensivo | 4280 | 44,4% | 4283 | 44,5% |
| 2 o más fármacos anthipertensivos | 3518 | 36,5% | 3510 | 36,5% |
| Terapia hipolipemiante | 1046 | 10,9% | 1004 | 10,4% |
| Uso de Aspirina | 1851 | 19,2% | 1837 | 19,1% |
| Grupos | 1) Amlodipino + perindopril | 2) Atenolol + tiazida | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| n | 9639 | 9618 | ||||||
| Resultados | n | % | n | % | Razón de riesgo | IC 95 % | NNT | RA (IF-IP) |
| Objetivo primario | ||||||||
| IAM no fatal o Enfermedad coronaria fatal | 429 | 4,5% | 474 | 4,9% | 0,9 | 0,79-1,02 | 209 | -0,5% |
| Objetivos secundarios | ||||||||
| Endpoint primario menos IAM silente | 390 | 4,0% | 444 | 4,6% | 0,87 | 0,76-1,00 | 175 | -0,6% |
| Eventos coronarios totales | 753 | 7,8% | 852 | 8,9% | 0,87 | 0,79-0,96 | 96 | -1,0% |
| Eventos y procedimientos cardiovasculares totales | 1362 | 14,1% | 1602 | 16,7% | 0,84 | 0,78-0,90 | 40 | -2,5% |
| Mortalidad por todas las causas | 738 | 7,7% | 820 | 8,5% | 0,89 | 0,81-0,99 | 115 | -0,9% |
| Mortalidad cardiovascular | 263 | 2,7% | 342 | 3,6% | 0,76 | 0,65-0,90 | 121 | -0,8% |
| Ictus total | 327 | 3,4% | 422 | 4,4% | 0,77 | 0,66-0,89 | 100 | -1,0% |
| Insuficiencia cardíaca | 134 | 1,4% | 159 | 1,7% | 0,84 | 0,66-1,05 | 380 | -0,3% |
| Objetivos terciarios | ||||||||
| IAM silente | 42 | 0,4% | 33 | 0,3% | 1,27 | 0,80-2,00 | 1080 | 0,1% |
| Angina inestable | 73 | 0,8% | 106 | 1,1% | 0,68 | 0,51-0,92 | 290 | -0,3% |
| Angina de esfuerzo estable | 205 | 2,1% | 208 | 2,2% | 0,98 | 0,81-1,19 | 2791 | 0,0% |
| Arteriopatía periférica | 133 | 1,4% | 202 | 2,1% | 0,65 | 0,52-0,81 | 139 | -0,7% |
| Arritmias con peligro vital | 27 | 0,3% | 25 | 0,3% | 1,07 | 0,62-1,85 | 4955 | 0,0% |
| Desarrollo de DM | 567 | 5,9% | 799 | 8,3% | 0,7 | 0,63-0,78 | 41 | -2,4% |
| Desarrollo de insuficiencia renal | 403 | 4,2% | 469 | 4,9% | 0,85 | 0,75-0,97 | 144 | -0,7% |
| Endpoints post-hoc | ||||||||
| Endpoint primario + revascularización coronaria | 596 | 6,2% | 688 | 7,2% | 0,86 | 0,77-0,96 | 103 | -1,0% |
| Muerte cardiovascular + IAM + ictus | 796 | 8,3% | 937 | 9,7% | 0,84 | 0,76-0,92 | 67 | -1,5% |
| Grupos | 1) Amlodipino + perindopril | 2) Atenolol + tiazida | ||
|---|---|---|---|---|
| n | 9639 | 9618 | ||
| Eventos adversos | ||||
| Bradicardia | 34 | 0,4% | 536 | 5,6% |
| Dolor torácico | 740 | 7,7% | 849 | 8,8% |
| Tos | 1859 | 19,3% | 782 | 8,1% |
| Diarrea | 377 | 3,9% | 548 | 5,7% |
| Mareo | 1183 | 12,3% | 1555 | 16,2% |
| Disnea | 599 | 6,2% | 987 | 10,3% |
| Eccema | 493 | 5,1% | 383 | 4,0% |
| Disfunción eréctil | 556 | 5,8% | 707 | 7,4% |
| Fatiga | 782 | 8,1% | 1556 | 16,2% |
| Hinchazón articular | 1371 | 14,2% | 308 | 3,2% |
| Letargia | 202 | 2,1% | 525 | 5,5% |
| Edema periférico | 2188 | 22,7% | 588 | 6,1% |
| Frialdad periférica | 81 | 0,8% | 579 | 6,0% |
| Vértigo | 642 | 6,7% | 745 | 7,7% |
Discusión
En pacientes hipertensos con riesgo cardiovascular moderado, un régimen antihipertensivo basado en amlodipino+perindopril es más efectivo que otro basado en atenolol+tiazida en reducir la incidencia de eventos cardiovasculares, mortalidad por todas las causas y DM de nueva aparición. Para el objetivo primario no hay diferencias significativas, lo cual puede estar en relación con la interrupción prematura del estudio, ya que fue diseñado para registrar 1150 eventos dentro del objetivo primario y sólo se observaron 903 al completar el seguimiento. La reducción de las cifras de TA durante el estudio fue mayor que la observada en ensayos previos. En ambos grupos de intervención se demostró una reducción significativa de la TA, si bien ésta fue mayor en el brazo de amlodipino+perindopril. Se consiguió alcanzar los objetivos de control tensional en un 53% de los pacientes (60% en no diabéticos y 32% en diabéticos). Para ello fue necesario utilizar una media de 2.2 fármacos.
Las diferencias en los eventos cardiovasculares y mortalidad no parecen justificarse sólo por las diferencias observadas en las cifras tensionales, hecho que va en contra de la creencia científica previa, basada en el metanálisis BPLTTC. Otra posible explicación radica en el perfil metabólico perjudicial de beta-bloqueantes y diuréticos, pues al final del seguimiento se observaron mayores niveles de glucemia, creatinina, triglicéridos e IMC y menor concentración de HDL colesterol en el grupo tratado con atenolol y tiazida. En cambio no se considera que la reducción del desarrollo de DM de novo pueda jugar un papel importante, puesto que el seguimiento ha sido relativamente corto (menor de 3 años) si bien deberá comprobarse en el seguimiento a largo plazo.
Dr.Xacobe Flores Ríos
Dr. Jose Manuel Vázquez Rodríguez
Servicio de Cardiología. Complejo Hospitalario Universitario Juan Canalejo. A Coruña
Ultima revisión: 12/01/2006
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