La principal causa de ingreso en pacientes con insuficiencia cardíaca (IC) es la congestión. En pacientes con insuficiencia renal (IR) o con hiponatremia  el tratamiento de la congestión es especialmente complicado y muchas veces los diuréticos de asa son ineficaces. El tolvaptán (antagonista de los receptores V2 de vasopresina) causa un aumento de la eliminación de agua libre de sodio a nivel renal, y en el estudio EVEREST ha demostrado mejorar la volemia y los síntomas en pacientes con IC, especialmente aquellos con hiponatremia y en los que el tratamiento se iniciaba de forma más temprana. El estudio TACTICS-HF, evaluó el efecto del Tolvaptán añadido al tratamiento estándar de forma precoz en pacientes hospitalizados por IC reagudizada.

Se trata de un ensayo clínico multicéntrico, aleatorizado, doble ciego en el que se administraban 30 mg de tolvaptán o placebo en las horas 0, 24 y 48 de hospitalización por IC descompensada. Los pacientes debían tener síntomas y signos de congestión (disnea de mínimos esfuerzos, ortopnea, elevación de la presión venosa yugular) y cifras de BNP > 400 pg/mL ó NT-proBNP > 2000 pg/mL. Además, el sodio sérico debía ser < 140 mmol/L. Se incluyeron pacientes con fracción de eyección (FE) preservada y FE reducida. Se excluyeron aquellos con IR grave (Cr plasmática >3,5 mg/dL), inestabilidad hemodinámica, que requiriesen inotropos ó vasodilatadores intravenosos y aquellos que requiriesen ultrafiltración. Durante las primeras 48 horas todos los pacientes recibieron además furosemida iv equivalente a su dosis domiciliaria dividida en dos dosis cada 12 horas ó 40 mg/12 si necesitasen una dosis superior. En caso necesario se aplicaron tratamientos de rescate (aumento de dosis, tiazidas, vasodilatadores, inotropos,  ultrafiltración, soporte circulatorio mecánico o soporte respiratorio).

Se incluyeron un total de 257 pacientes (129 grupo tolvaptán y 128 grupo placebo) en 18 centros en EEUU. La variable principal de respuesta fue una mejoría al menos moderada de la disnea en la escala de 7 puntos de Likert a las 8 y 24 horas sin necesidad de tratamiento de rescate en las primeras 24 horas.

La mejoría de la disnea fue similar en ambos grupos (25% y 50% a las 8 y 24 h en el grupo tolvaptán y 28% y 47% a las 8 y 24h en el grupo placebo). La necesidad de tratamiento de rescate fue también similar en ambos grupos (25% tolvaptan vs 18% placebo, p=0.57). En conjunto, la proporción de respondedores fue del 16% en el grupo tolvaptán y 20% en el placebo (p=0.32). A las 72h, sin embargo, la proporción de respondedores fue superior en el grupo tolvaptán (30% vs 18%, p=0.02). El grupo tolvaptán presentó un mayor deterioro de la función renal, aunque transitorio, y la función renal se igualó después de 72 horas. El tiempo de ingreso y los eventos posteriores al ingreso fueron similares en ambos grupos, así como supervivencia, mortalidad por cualquier causa y reingresos a 30 días.
En este estudio no se cumplió el objetivo primario para el grupo tolvaptán, aunque sí se observó una mayor pérdida de peso y volumen desde el inicio del tratamiento y una mejoría significativa de la disnea a las 48 y 72 horas. Los autores señalan que debido a la cinética de la distribución de líquido en el espacio intra y extravascular y a la complejidad de puntuar y evaluar la disnea como síntoma, puede existir una retraso entre la perdida efectiva de volumen y la mejoría sintomática..

Hay que señalar también que el estudio presenta ciertas limitaciones que se deben considerar con cautela. En primer lugar, para tratarse de un estudio llevado a cabo en la fase de descompensación de la IC, la dosis de diurético empleada fue relativamente baja para evitar la hipotensión. En la práctica habitual es difícil que el paciente descompensado se maneje con la misma dosis domiciliaria por vía intravenosa. En segundo lugar el número limitado de pacientes hace que el estudio carezca de la potencia estadística suficiente para evaluar supervivencia o eventos a largo plazo. Además, el porcentaje de pacientes tratados con IECAS ó ARA-II fue en torno al 60%, sensiblemente inferior a la de otros estudios, incluso con el mismo medicamento. En ambos grupos de intervención se incluyó un 25% de pacientes con FE ≥ 45%. Estos pacientes asocian más comorbilidades y, con la potencial excepción de los antagonistas del receptor de mineralocorticoides, ningún tratamiento ha mostrado de un modo convincente reducir la mortalidad y la morbilidad de estos pacientes. Sería pues interesante, evaluar el potencial beneficio del tolvaptán en la fase de reagudización de IC  en una muestra más grande y homogénea de pacientes de pacientes.

Conclusiones:

• En muchos casos la IC se acompaña de hiponatremia que hace difícil el manejo de la congestión con diuréticos de asa. El tolvaptán produce una pérdida de agua libre sin natriuresis al actuar como antagonista de los receptores V2 de la vasopresina.
• En pacientes con IC descompensada el tolvaptán produce una pérdida de peso y de volumen más precoz que el placebo, lo que se acompaña de una mejoría significativa de la disnea a las 48 y 72 horas, pero no a las 24 horas.
• En este estudio, el efecto del tolvaptán administrado precozmente no tuvo impacto pronóstico en el seguimiento a 30 días.

Referencia: Felker GM et al. Efficacy and Safety of Tolvaptan in Patients Hospitalized with Acute Heart Failure, Journal of the American College of Cardiology (2016), doi: 10.1016/j.jacc.2016.09.004. [Pub Med] [Texto completo]
Autores: David Couto Mallón y Marisa Crespo Leiro.