El Omecamtiv mercabil (OM) es un activador selectivo de la miosina cardiaca que aumenta la función miocárdica prolongando la sístole. En pacientes con insuficiencia cardiaca  (IC) aguda (ICA) se considera que la disfunción contráctil  es uno de los mecanismos predominantes, por lo que los inotrópicos podrían ser beneficiosos. Sin embargo, múltiples ensayos clínicos con inotrópicos no han demostrado beneficio ni en eficacia ni en  seguridad debido a efectos adversos como arritmias, hipotensión e isquemia miocárdica y aumento en la mortalidad. De hecho, las guías de práctica clínica limitan su uso al shock cardiogénico o si evidencia marcada de hipoperfusión. La búsqueda de inotrópicos seguros ha sido un reto en los últimos años. El OM podría ser una esperanza.

El estudio ATOMIC-AHF (Acute Treatment with Omecamtiv Mercabil to Increase Contractility in Acute Heart Failure) en un ensayo fase II, aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo y con escalado de dosis que evaluó la farmacocinética, farmacodinamia, tolerabilidad, seguridad y eficacia del OM iv en pacientes con IC aguda (ICA).

El objetivo primario de eficacia era alivio en la disnea reportada por el paciente usando la escala de Likert (7 niveles) durante la hospitalización. Se definió “paciente respondedor” si existía mejoría mínima, moderada o marcada de la disnea a las 6h del inicio de la infusión y mejoría moderada o marcada a las 24h y 48h y sin experimentar “empeoramiento de la IC” o muerte de cualquier causa en las 48h.

Se incluyeron pacientes entre 18-85 años con ICA,  FEVI ≤ 40%, disnea (que persistía 2h tras furosemida 40 mg iv) y elevación de péptidos natriuréticos (BNP ≥ 400 pg/ml o NTpBNP ≥1,600 pg/ml y si fibrilación auricular BNP ≥ 600 pg/ml o NTpBNP ≥ 2400 pg/ml), aleatorizándose a recibir una infusión iv de OM vs placebo vs OM en 3 cohortes consecutivas en el tiempo, con escalado de dosis. Se realizó seguimiento presencial durante hospitalización y al día 30 y, telefónico, a los 6 meses para status vital.

Resultados: Se incluyeron 613 pacientes de 106 centros de 19 países (edad media 66 ± 11 años, 77% varones). El OM no demostró mejorar el objetivo primario de alivio de la disnea ni ninguno de los objetivos secundarios. En análisis pre-especificados suplementarios el OM resultó mejor que placebo en el alivio de la disnea a las 48h (placebo 37% vs OM 51% p=0,034) y al día 5 (p=0,038) en la cohorte de mayor dosis. La tolerabilidad y perfil de efectos adversos fue semejante a placebo. Las concentraciones de troponina fueron mas elevadas en los pacientes con OM vs placebo, sin relación con la dosis del OM.  Un subestudio con ecocardiografía (89 pacientes) mostró que el OM aumentaba el tiempo de eyección sistólico (TES) volumen telesistólico del ventrículo izdo (VI) relacionado con la concentración plasmática del OM.

Limitaciones: No tuvo poder para estudiar el impacto potencial del OM sobre resultados clínicos. Las fases de inclusión consecutivas, separadas por varios meses, condicionaron diferencias en las poblaciones y en las tasas de respuesta en las diferentes cohortes y añadió confusión entre las comparaciones de las cohortes agrupadas de placebo con las cohortes individuales del OM.

En resumen, en el ATOMIC-HF, el OM iv no demostró el objetivo primario de mejoría en la disnea, ni ningún objetivo secundario pre-especificado, sin embargo fue bastante bien tolerado, mejoró el tiempo de eyección sistólica y en la cohorte de mayor dosis el OM demostró mejoría clínica. El mecanismo de acción novedoso del OM (activador de la miosina) diferente de los inotrópicos clásicos y con mejor perfil de seguridad, lo hace particularmente interesante en IC. El ensayo clínico COSMIC-HF (Chronic oral Study of Myosin Activation to Increase Contractility in Heart Failure), en IC crónica (y que ya ha completado la inclusión) ayudará a determinar el futuro del OM en IC.

Referencia: Teerlink JR, Felker GM, McMurray JJV, et al. Acute treatment with omecamtiv mercabil to increase contractility in acute heart failure. The ATOMIC-AHF Study. J Amm Coll Cardiol 2016; 1444-55. [Pud Med] [Texto Completo]

Autora: Marisa Crespo